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保險(xiǎn)公司勝訴案例：患擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級(jí)，以未如實(shí)告知拒賠合理嗎？

2025年01月16日
11:25
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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誠(chéng)信貫穿于保險(xiǎn)交易的始終，而投保人的如實(shí)告知義務(wù)則是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)投保人熊XX向 XX 保險(xiǎn)公司投保時(shí)，隱瞞的病情猶如一顆定時(shí)炸彈，最終引爆了保險(xiǎn)理賠的矛盾。圍繞這一爭(zhēng)議點(diǎn)，法律的天平將傾向何方，這不僅關(guān)乎當(dāng)事人的權(quán)益，更影響著保險(xiǎn)行業(yè)的誠(chéng)信生態(tài)。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告姚 XX 稱其應(yīng)獲得保險(xiǎn)金 60000 元，認(rèn)為被告 XX 保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定履行給付義務(wù)。然而，法院經(jīng)審理查明，投保人熊XX在投保前存在患病住院的情況。2016 年 3 月 13 日至 3 月 20 日，熊XX因擴(kuò)張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級(jí)等病癥在德江縣人民醫(yī)院住院治療；2017 年 4 月 17 日至 5 月 2 日，又因擴(kuò)張型心肌病、心功能 Ⅲ 級(jí)再次住院。而在 2016 年 4 月 5 日，熊XX向 XX 保險(xiǎn)公司投保時(shí)，在人身保險(xiǎn)合同第 53 頁(yè)中，對(duì)保險(xiǎn)公司詢問(wèn)的最近五年是否接受診療、手術(shù)、住院治療，以及是否曾有心肌病變等問(wèn)題均予以否認(rèn)，未如實(shí)告知其患病住院的事實(shí)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，依據(jù)保險(xiǎn)合同的基本原則與相關(guān)法律規(guī)定，投保人在投保時(shí)負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)。在本案中，投保人熊XX在 2016 年 3 月已被確診患有擴(kuò)張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級(jí)等嚴(yán)重疾病，然而在次月投保時(shí)，面對(duì)保險(xiǎn)公司明確的詢問(wèn)，卻故意隱瞞了這一關(guān)鍵事實(shí)。保險(xiǎn)合同的簽訂建立在雙方的誠(chéng)信基礎(chǔ)之上，投保人如實(shí)告知自身健康狀況，是保險(xiǎn)公司評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、決定是否承保以及確定保險(xiǎn)費(fèi)率的重要依據(jù)。熊XX故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的行為，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判斷與評(píng)估，使得保險(xiǎn)公司在不知情的情況下與其簽訂了保險(xiǎn)合同。若在這種情況下仍要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，將違背保險(xiǎn)行業(yè)的公平原則，破壞保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常秩序，也不符合保險(xiǎn)合同設(shè)立的初衷。因此，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

法院經(jīng)審查認(rèn)為，投保人熊XX在 2016 年 3 月 20 日已確診患有擴(kuò)張型心肌病、室性早搏、心功能 Ⅱ 級(jí)等疾病，之后于 2016 年 4 月 5 日向 XX 保險(xiǎn)公司購(gòu)買人身保險(xiǎn)。在投保過(guò)程中，當(dāng)保險(xiǎn)公司就其健康狀況進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)，熊XX未如實(shí)告知投保前患病住院的事實(shí)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。第四款明確指出，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。本案中熊XX的行為符合上述法律條款規(guī)定的情形，因此，XX 保險(xiǎn)公司依法不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，對(duì)于原告要求被告給付保險(xiǎn)金 60000 元的請(qǐng)求，法院不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

從本案來(lái)看，投保人如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同的基石。投保人在投保時(shí)應(yīng)秉持誠(chéng)實(shí)信用原則，如實(shí)向保險(xiǎn)公司陳述自身健康狀況。否則，一旦被查實(shí)未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定拒賠。對(duì)于投保人而言，投保前務(wù)必仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，準(zhǔn)確理解如實(shí)告知的范圍和要求。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，在核保過(guò)程中應(yīng)盡到審慎義務(wù)，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。本案也警示社會(huì)公眾，保險(xiǎn)并非是獲取不當(dāng)利益的工具，只有在合法合規(guī)的前提下，保險(xiǎn)合同才能真正發(fā)揮保障作用，維護(hù)各方的合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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