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保險理賠律師：遭遇電擊受傷，保險公司拒賠部分費用合理嗎？

2025年01月08日
09:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

生活中，遭遇意外時人們往往指望保險能 “雪中送炭”，然而，當付 XX 因工作觸電受傷后，向 XX 保險公司索賠誤工費等費用時，卻陷入僵局。一邊是傷者急需補償?shù)募鼻行那椋硪贿吺潜ｋU公司依據(jù)保單嚴格界定責任的堅持，雙方各執(zhí)一詞，這場糾紛究竟該如何評判？讓我們一同深入了解。

一、案件簡要事實

原告付 XX 是第三人XX公司的員工。2016 年 7 月 4 日清晨，付 XX 在為公司檢查電路時，意外遭遇電擊受傷。事發(fā)后，第三人迅速將其送至威寧縣人民醫(yī)院，付 XX 住院治療 12 天，之后遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查，前后共花費醫(yī)療費用 6034.76 元。出院回家，從 7 月 19 日起至 8 月 11 日，付 XX 又在威寧康杰醫(yī)院進行包扎換藥、消炎輸液等門診治療，支出醫(yī)療費 17868 元。經(jīng)鑒定，其傷情未構(gòu)成傷殘等級。另外，早在 2016 年 4 月 29 日，第三人XX公司就以團體險形式，為付 XX 在 XX 保險公司投保了平安意外傷害保險（Y502）與平安附加意外傷害醫(yī)療保險（B 款）（J513），保險期限從 2016 年 4 月 30 日至 2017 年 4 月 29 日，前者保額 20 萬，保障意外傷害身故或傷殘；后者保額 3 萬，負責意外住院和門急診。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠部分費用，理由較為充分。首先，對于誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等訴求，保單明確記載的保險責任僅涵蓋意外住院和門急診、身故或傷殘，并未涉及住院誤工津貼、住院護理津貼等相關(guān)內(nèi)容。保險合同通常遵循契約精神，以保單所記為準，這是保險行業(yè)的基本準則。從風(fēng)險管控與精算角度看，不同的保險責任對應(yīng)不同的費率設(shè)定，投保人支付的保費是基于所選定的保障范圍，若隨意擴大賠償范圍，對保險公司的成本核算與長期穩(wěn)健運營會造成沖擊。其次，依據(jù)民事訴訟舉證規(guī)則，原告付 XX 有責任提供有力證據(jù)來支撐其訴求，既然保單未體現(xiàn)這些費用屬于賠償范疇，而付 XX 又拿不出合同或其他有效憑證證明應(yīng)獲賠，那么保險公司自然難以認可這部分索賠，否則將打破保險理賠的既定規(guī)范，引發(fā)大量類似的模糊賠付爭議。

三、法院認為

合法成立的合同受法律保護，各方應(yīng)依約履行義務(wù)。本案雖原被告及第三人均未提交完整保險合同，但原告的購買發(fā)票、保單，被告的保單抄件等證據(jù)，足以證實保險合同關(guān)系存在。作為受益人，付 XX 在保險期內(nèi)遭電擊意外傷害，索要醫(yī)療費的訴求契合合同與法律規(guī)定，其提交的醫(yī)療發(fā)票顯示總費用 23902.76 元，未超意外傷害醫(yī)療保險 3 萬保額，法院予以支持。而對于誤工費等主張，因保單未明確相關(guān)責任，原告又無法舉證，需承擔舉證不能后果，法院不予支持。至于原告請求第三人承擔補充責任，鑒于本案是保險合同糾紛，基礎(chǔ)關(guān)系在第三人和被告間，原告與第三人的權(quán)利義務(wù)不宜在此案處理，原告可另案主張。

四、何帆律師評析

從這起案件來看，一方面，投保人在投保時應(yīng)仔細研讀保險條款，了解保障范圍，避免出險后才發(fā)現(xiàn)疏漏。像本案第三人若提前知曉各險種細節(jié)，或可提前為員工補充更周全保障。另一方面，保險公司拒賠有理有據(jù)，嚴格依循保單條款行事，維護了行業(yè)規(guī)范。對于法院判決，既尊重合同約定，又依據(jù)法律規(guī)定分配舉證責任，合理判定各方訴求，保障了當事人合法權(quán)益，也為類似保險糾紛案件提供清晰裁判思路，提醒各方在保險交易各環(huán)節(jié)都要嚴謹規(guī)范，減少不必要糾紛。

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