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裁判實(shí)錄I被保險(xiǎn)人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)，二審再勝訴！

2024年08月16日
13:44
來源：公眾號(hào)弈賠
作者：

2024年8月2日，山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院二審宣判，保險(xiǎn)公司給付尹女士重大疾病保險(xiǎn)金6萬元、重大疾病關(guān)愛金6萬元、醫(yī)療保險(xiǎn)金75394.41元、住院津貼2400元，并豁免重疾險(xiǎn)2023年4月23日后各期保費(fèi)。

本案歷經(jīng)波折，從最初的重疾、醫(yī)療保險(xiǎn)金被拒賠，到最終通過協(xié)議達(dá)成賠付、法院判決支持并豁免后續(xù)保費(fèi)，成功維持合同效力，弈賠在保險(xiǎn)合同范圍為尹女士爭取到了最大限度內(nèi)的權(quán)益，結(jié)果遠(yuǎn)超預(yù)期。

案情概要

一審判決可查看往期文章：

裁判實(shí)錄 I 被保險(xiǎn)人患重型再生障礙性貧血，被拒賠醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)，一審判決支持除利息外的全部訴請(qǐng)！

2022年3月31日，尹格（化名）為自己投保重疾險(xiǎn)，基本保額6萬元，保險(xiǎn)期間為終身，附加住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)，基本保額200元，保險(xiǎn)期間1年。附加住院費(fèi)用醫(yī)療險(xiǎn)，基本保額1萬元，保險(xiǎn)期間1年。附加險(xiǎn)每次保證續(xù)保期間均為3年。

2022年3月22日，尹女士曾到鄒城市人民醫(yī)院門診就診，經(jīng)診斷：缺鐵性貧血。

2022年3月22日，保險(xiǎn)公司貧血問卷調(diào)查時(shí)，業(yè)務(wù)員向尹女士詢問何時(shí)出現(xiàn)貧血癥狀？是否有下列癥狀，請(qǐng)?jiān)斒?。⑴?jīng)常有鼻衄，牙齦出血、皮下出血、痔瘡出血、月經(jīng)過多等出血癥狀？⑵有體重減輕、頭暈、乏力、心慌氣短？尹女士回答“無”。

2023年3月29日，保險(xiǎn)公司向尹女士送達(dá)核保決定通知，前述投保保險(xiǎn)產(chǎn)品均載明評(píng)估原因病史，評(píng)估說明標(biāo)體通過，本公司不承擔(dān)該險(xiǎn)種項(xiàng)下因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。其中，重大疾病保險(xiǎn)加費(fèi)150元/年，共20年。尹女士在投保人處簽名。

2023年4月23日，尹女士被中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型），外周血象僅滿足條款約定的血小板絕對(duì)值<20×10^9/L。

申請(qǐng)理賠后，2023年6月9日保險(xiǎn)公司以核保除外為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)。2023年8月31日，保險(xiǎn)公司以非快賠醫(yī)院且資料不全為由拒賠重疾險(xiǎn)。經(jīng)多次協(xié)商未果，尹女士通過理賠公社聯(lián)系到弈賠解紛中心，希望得到弈賠的專業(yè)協(xié)助。

啟事錄

無論是《理賠焦點(diǎn)》、疑難理賠專業(yè)解決平臺(tái)，還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則，弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險(xiǎn)理賠的最大合理邊界，輸出責(zé)任模糊件的理賠標(biāo)準(zhǔn)。

本案之所以能順利圓滿解決，與弈賠解紛中心的以上定位不無關(guān)聯(lián)。在整個(gè)賠案訴訟環(huán)節(jié)中，弈賠是連結(jié)者和賦能者，在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家，還是保司理賠人員，在這一準(zhǔn)則上達(dá)成了共識(shí)。

理賠札記8：基于兩份調(diào)查令作出的脫保復(fù)效案判決

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