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庭上和解I被保險人身故后傷殘賠付爭議,弈賠助力獲賠24萬實現(xiàn)四倍賠付!

  • 2024年10月16日
  • 10:39
  • 來源:公眾號弈賠
  • 作者:

2024年10月14日,上海市黃浦區(qū)人民法院法官主持調(diào)解,訴爭雙方達成和解協(xié)議:案涉保險公司于2024年11月14日前向原告家屬支付傷殘保險金18萬元。加之此前已賠付6萬元,該案傷殘金總賠付額為24萬元,實現(xiàn)了原賠付金額的4倍。

案 情 概 要



張北于2021年8月在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié),2023年3月復查時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)有所增大。2023年8月10日,張北在某網(wǎng)絡平臺看到保險產(chǎn)品介紹,于是為自己投保了一年期的重大疾病保險及百萬醫(yī)療保險,其中重大疾病保險的保額為30萬元。

2023年1月28日,李東先生的兒子以李東為被保險人投保了一年期意外骨折醫(yī)療保險及附加意外傷害保險(不含身故責任),其中意外傷害保險的傷殘保額為30萬元。

2023年11月19日,李東在車庫雨棚施工時,不慎從雨棚上端墜落,頭部著地,隨后被送至醫(yī)院進行搶救并在ICU接受治療。臨床診斷為:1.腦疝;2.特重型開放性顱腦損傷;3.(雙側)創(chuàng)傷性硬膜下出血。住院13天后,被保險人腦電圖顯示腦死亡表現(xiàn),遂辦理出院手續(xù),于2023年12月22日在家中逝世。

李先生去世后,家屬向保險公司申請理賠。2024年1月3日,保險公司下發(fā)《理賠結果通知書》通知賠付意外骨折醫(yī)療保險金10500元,意外傷殘保險金按照九級傷殘賠付20%即60000元。


爭 議 焦 點







被保險人身故后,如何界定傷殘評定的可行性及時機?

顱腦損傷導致植物狀態(tài)的傷殘等級如何確定,并據(jù)此決定是否進行賠付及賠付金額?


和 解 理 由







被保險人身故后,其家屬才向保險公司提出傷殘賠付申請。

此外,訴求傷殘評定等級的依據(jù)僅為被保險人生前的搶救病歷,未經(jīng)過正式的司法鑒定程序。

因此,本案最終以保險公司給付24萬元保險金(包括已賠付6萬元)達成和解,符合預期。




啟 示 錄



無論是《理賠焦點》、疑難理賠專業(yè)解決平臺,還是理賠輔助決策系統(tǒng)勝訴率圖譜中涉及的理賠規(guī)則,弈賠的初心是憑籍專業(yè)、中立、公允原則去尋找保險理賠的最大合理邊界,輸出責任模糊件的理賠標準。

本案之所以能順利圓滿解決,與弈賠解紛中心的以上定位不無關聯(lián)。在整個賠案訴訟環(huán)節(jié)中,弈賠是連結者和賦能者,在合理尺度內(nèi)幫助尋找賠付或者維持合同效力的理由。不論是保單受益人本人、賠案處理專家,還是保司理賠人員,在這一準則上達成了共識。

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