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（2017）鄂06民終1721號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 襄陽市中級(jí)人民法院 2017-11-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：襄陽市高新區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：付X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，湖北思揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：梁XX，男，漢族，住襄陽市襄州區(qū)。
委托訴訟代理人：高XX，湖北凡成律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人梁XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理此案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王XX，被上訴人梁XX的委托訴訟代理人高XX到庭接受了詢問。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號(hào)民事判決，改判駁回被上訴人訴訟請求；一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.上訴人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已就免責(zé)條款盡到提示和明確告知義務(wù)，免責(zé)條款有效。2.根據(jù)主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，上訴人對被上訴人意外傷殘和醫(yī)療費(fèi)用均不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。3.被上訴人的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)從侵權(quán)人處得到了賠償，保險(xiǎn)人對醫(yī)療費(fèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
梁XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)去清楚，適用法律正確。請求二審駁回上訴，維持原判。
梁XX向一審法院起訴請求：被告賠償原告人身意外傷害保險(xiǎn)賠償金80000元和意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金20000元，共計(jì)人民幣100000元，并自2015年1月15日起按中國人民銀行同期貸款利率支付利息至清償完畢之日止。訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂了意外傷害保險(xiǎn)合同，為其所雇傭的工人梁XX投保了意外傷害保險(xiǎn)：1.合同期間：2013年11月23日至2014年11月22日止；2.受益人按照法律規(guī)定處理；3.保障內(nèi)容為：（1）意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險(xiǎn)金額400000元；（2）意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000元；每次事故門、急診500元；每次事故免賠額100元；給付比例80%；4.保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)日期：2013年11月23日。原告梁XX的傷殘程度為9級(jí)。
一審法院認(rèn)為：保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，協(xié)議一旦生效，雙方均應(yīng)依約履行。2013年11月22日，襄陽市新江山物流有限公司為其雇員梁XX投保意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為梁XX，合同期間為2013年11月23日至2014年11月22日。梁XX意外受傷并向保險(xiǎn)公司報(bào)案，已經(jīng)履行了合同相關(guān)義務(wù)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償義務(wù)。因原、被告之間沒有約定遲延支付賠償款，被告應(yīng)當(dāng)支付利息，故原告主張被告支付利息的訴訟請求，本院不予支持。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司沒有提交證據(jù)證明其履行了告知義務(wù)，故其在庭審后提交的合同條款，不予采信。綜上，梁XX的傷殘程度為9級(jí)，故其意外傷害殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)為80000元（400000元×20%）。按該項(xiàng)合同約定的計(jì)算方法，每次事故免賠額100元，給付比例80%。醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金（59409.14元-100元）×80%=47447.31元大于合同保險(xiǎn)金額20000元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付梁XX保險(xiǎn)金100000元。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條第二款、第四十六條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司支付梁XX賠償款100000元，于本判決生效后十五日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取2459元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人沒有提交證據(jù)。二審查明：襄陽市新江山物流有限公司為梁XX投保人意外傷害險(xiǎn)中意外身故、殘疾、燒傷險(xiǎn)和附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)，分別適用《意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》。《意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》約定，在保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并因該意外傷害導(dǎo)致其身故、殘疾、燒傷的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金。2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱《保險(xiǎn)金給付比例表》）所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給予殘疾保險(xiǎn)金。（1）被保險(xiǎn)人因同一意外傷害導(dǎo)致一項(xiàng)以上殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人給付各項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和，但給付總額不超過保險(xiǎn)金額。不同殘疾項(xiàng)目屬于同一肢時(shí)，僅給付其中給付比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。一審中，某保險(xiǎn)公司申請對梁XX傷殘程度重新鑒定。一審法院準(zhǔn)許重新鑒定。受一審法院委托，湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心對梁XX傷殘程度進(jìn)行鑒定，出具法醫(yī)學(xué)鑒定意見書（同濟(jì)司法鑒定[2017]法醫(yī)臨床L0140號(hào)）。該意見書認(rèn)為被鑒定人梁XX目前遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動(dòng)基本喪失，依據(jù)GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第4.9.9.d）款之規(guī)定，評定為Ⅸ（九）級(jí)殘；其左足弓結(jié)構(gòu)破壞，依據(jù)同上標(biāo)準(zhǔn)第4.10.10.d）款之規(guī)定，評定為（十）級(jí)殘。鑒定意見為：被鑒定人梁XX所受傷，評定為Ⅸ（九）級(jí)殘，多等級(jí)賠償指數(shù)為0.22。《保險(xiǎn)金給付比例表》記載：傷殘程度第六級(jí)三二：一足五趾機(jī)能永久完全喪失者，最高給付比例15%；第五級(jí)二六：一足五趾缺失者，最高給付比例20%。一審中，雙方當(dāng)事人均未提交《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，二審中本院要求上訴人在指定期間內(nèi)提交《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）》，上訴人逾期未提交該條款。
事故發(fā)生后，梁XX與事故責(zé)任人岳余良于2015年3月16日在丹江口市××警察大隊(duì)的主持下達(dá)成調(diào)解協(xié)議，第4條約定，岳余良一次性賠償梁XX醫(yī)藥費(fèi)91699元，另賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘費(fèi)等80000元，就此結(jié)案。梁XX受傷后，先后在丹江口市第一醫(yī)院和襄陽市中醫(yī)醫(yī)院就診，在丹江口市第一醫(yī)院治療費(fèi)用被上訴人未提供該證據(jù)證明，在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院支出醫(yī)療費(fèi)用59409.14元，自費(fèi)59409.1元。
二審?fù)徶?，梁XX的委托訴訟代理人陳述：截止到2017年6月，岳余良已賠償梁XX部分醫(yī)藥費(fèi)。梁XX對投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的過程相并不知曉。本院對以上陳述予以確認(rèn)。本院確認(rèn)一審查明的事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為：本案爭議的人身意外傷害險(xiǎn)和附加醫(yī)療險(xiǎn)系合同當(dāng)事人自愿訂立，不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效，合同當(dāng)事人應(yīng)受其約束。本案的爭議焦點(diǎn)為：1.人身意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任；2.附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于爭議焦點(diǎn)一：梁XX所受意外傷害系保險(xiǎn)事故所致，保險(xiǎn)人應(yīng)按照保險(xiǎn)條款的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，梁XX遺留左足第2、3、4趾離斷，第1、5趾活動(dòng)基本喪失，左足弓結(jié)構(gòu)破壞，符合《保險(xiǎn)金給付比例表》“第六級(jí)三二：一足五趾機(jī)能永久完全喪失者”的標(biāo)準(zhǔn)。按照保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)人應(yīng)賠償被保險(xiǎn)人人身意外傷害保險(xiǎn)金60000元（400000元×15%）。一審法院以保險(xiǎn)人未對免責(zé)條款盡到提示和明確告知義務(wù)認(rèn)定《保險(xiǎn)金給付比例表》不發(fā)生法律效力，又按照《給付比例表》中約定的賠付比例計(jì)算保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任為80000元（400000元×20%），邏輯矛盾。且被上訴人不清楚保險(xiǎn)合同訂立時(shí)的情況，在訴訟中亦未就保險(xiǎn)人是否履行提示和明確告知義務(wù)的事實(shí)提出異議，一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)人未履行提示和明確告知義務(wù)無事實(shí)依據(jù)，認(rèn)定梁XX所受傷害賠付比例為20%不符合保險(xiǎn)條款約定，本院予以糾正。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，梁XX依據(jù)在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院花費(fèi)59409.14元醫(yī)藥費(fèi)的事實(shí)，向保險(xiǎn)人請求支付20000元醫(yī)療保險(xiǎn)金。上訴人主張?jiān)撫t(yī)療費(fèi)用已由事故責(zé)任人岳余良賠償，故保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對此，本院認(rèn)為，該醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是定額保險(xiǎn)還是補(bǔ)償型保險(xiǎn)，應(yīng)由保險(xiǎn)合同約定。但保險(xiǎn)人逾期不提交保險(xiǎn)條款，亦未提交其他能夠證明該醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)系損失補(bǔ)償性質(zhì)的證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)單記載，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額20000元；每次事故免賠額100元，給付比例80%，據(jù)此計(jì)算，（59409.14元-100元）×80%=47447.31元，高于保險(xiǎn)金限額20000元，故保險(xiǎn)人應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金20000元。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第一款、第十三條第二款、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷襄陽市襄州區(qū)人民法院（2016）鄂0607民初2201號(hào)民事判決。
二、某保險(xiǎn)公司于判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)支付梁XX保險(xiǎn)金80000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)減半收取計(jì)2459元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)2000元，梁XX負(fù)擔(dān)459元。二審案件受理費(fèi)2300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1900元，梁XX負(fù)擔(dān)400元。
本判決為終審判決。
審判長　　周桂榮
審判員　　楊曉波
審判員　　陳　博
二〇一七年十一月三十日
書記員　　鄒　娜