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（2015）錦民終字第01098號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 錦州市中級(jí)人民法院 2015-11-24

上訴人（原審原告）侯XX，男，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住遼寧省義縣。
委托代理人李飛，女，漢族，職員，現(xiàn)住遼寧省義縣。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地遼寧省錦州市松山新區(qū)-106、1-107、1-108號(hào)。
負(fù)責(zé)人劉穗寧，該公司總經(jīng)理。
委托代理人張曉然，遼寧華峰律師事務(wù)所律師。
上訴人侯XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遼寧省義縣人民法院（2015）義民二初字第01355號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人侯XX的委托代理人李飛、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人張曉然到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
上訴人侯XX一審訴稱，2014年1月，原告侯XX在被告處投保了個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，在2014年5月15日發(fā)生交通事故，在交通事故的解決糾紛中，原告經(jīng)鑒定為兩處十級(jí)傷殘，經(jīng)過原告多次與被告協(xié)商，被告只認(rèn)可給付5000元醫(yī)療費(fèi)用，余下不予支付，為保護(hù)原告的合法權(quán)益，故訴至貴院請(qǐng)求人民法院判令被告賠付原告保險(xiǎn)賠償金35000.00元及保險(xiǎn)金利息5000元（從2014年6月1日起至被告實(shí)際履行完畢之日止）。
被上訴人某保險(xiǎn)公司一審辯稱，原告所訴無事實(shí)與法律依據(jù)，不同意賠償。理由如下：1、原告在解決交通事故的糾紛中，傷殘等級(jí)的評(píng)定是按照道路交通事故的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定的，是兩個(gè)十級(jí)，而不是原告在訴狀中所訴的九級(jí)。如果按照交通事故的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，原告侯XX也只有多發(fā)肋骨骨折能評(píng)定為十級(jí)傷殘，而左下肢構(gòu)不上十級(jí)，況且原告做鑒定時(shí)左腓骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定物沒有取出，這將直接影響鑒定的結(jié)果，綜上，被告將申請(qǐng)重新對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定；2、本案為保險(xiǎn)合同糾紛，雙方應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定來履行雙方的義務(wù)，原告沒有按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行傷殘?jiān)u定，如按保險(xiǎn)合同約定，原告是不構(gòu)成傷殘等級(jí)的；3、出險(xiǎn)后，原告曾與被告達(dá)成協(xié)議即給付5000元后不再支付其它費(fèi)用；4、原告所訴的5000元利息無法律依據(jù)。
原審法院查明，2014年1月9日原告侯XX在被告大地保險(xiǎn)公司處投保了一份大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)。投保人和被保險(xiǎn)人均為侯XX，沒有指定受益人。條款名稱為大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額35000元；大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)責(zé)任意外醫(yī)療，每人保額為5000元。保單中約定，保險(xiǎn)適用條款為：大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款，大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款。保險(xiǎn)期間自2014年1月10日起至2015年1月9日止。2014年5月15日原告因道路交通事故發(fā)生意外，住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用46256.74元。經(jīng)阜新市中級(jí)人民法院技術(shù)處委托遼寧大學(xué)司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，鑒定意見為：原告侯XX多發(fā)肋骨骨折評(píng)定為十級(jí)傷殘；左下肢損傷評(píng)定為十級(jí)傷殘。事故發(fā)生后，原告向被告申請(qǐng)理賠，被告共給付原告醫(yī)療費(fèi)用5000元整。
原審法院認(rèn)為，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同自成立時(shí)生效。本案中原告侯XX向被告大地保險(xiǎn)公司交納了保費(fèi)，被告已向原告簽發(fā)保單，故二人之間形成意外傷害保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。被告應(yīng)依保單的約定向原告履行給付賠償金的義務(wù)。本案中雙方對(duì)意外醫(yī)療的保額沒有異議，且已履行完畢，但對(duì)于意外傷害每人保額的理解原、被告雙方產(chǎn)生不同意見，被告認(rèn)為應(yīng)按公司內(nèi)部的大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款第三條保險(xiǎn)責(zé)任第（二）項(xiàng)之規(guī)定賠償，即按其提供的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例》中所列的殘疾相對(duì)應(yīng)的給付比例與被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金金額的乘積給付意外殘疾保險(xiǎn)金。本院認(rèn)為，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任條款，可以認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單、或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確的說明，未做提示或明確說明的，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律約束力。本案中，對(duì)于應(yīng)按保險(xiǎn)條款約定的賠償方式及比例，因被告并未提供證據(jù)證明其已向原告作了明確說明義務(wù)，故本院對(duì)被告的答辯不予支持；對(duì)于被告申請(qǐng)重新鑒定的申請(qǐng)，本院認(rèn)為遼寧大學(xué)司法鑒定中心所出具的司法鑒定意見書，系阜新市中級(jí)人民法院技術(shù)處委托，鑒定結(jié)論已被生效的民事判決書所采用，故對(duì)被告重新鑒定的申請(qǐng)不予支持；本案中對(duì)于意外傷害的賠償數(shù)額，本院認(rèn)為保單中標(biāo)明的每人保額應(yīng)視為保險(xiǎn)金額，而保險(xiǎn)金額是指保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額，按照通常理解，被保險(xiǎn)人的傷殘等級(jí)不同，賠償責(zé)任亦應(yīng)不同。故本院將參照道路交通事故的計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)予以賠付7000元（35000×20%）；對(duì)于原告所訴求的利息，因無法律依據(jù)，故本院不予支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、第十八條、第四十二條，《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）﹥》第九條、第十一條之規(guī)定，判決如下：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十五日內(nèi)賠付原告保險(xiǎn)金人民幣7000元；駁回原告的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)800元，減半收取400元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
宣判后，上訴人侯XX不服一審法院判決，向本院提起上訴，請(qǐng)求二審法院撤銷原審判決，依法改判被上訴人向上訴人支付意外傷害保險(xiǎn)金35000元及保險(xiǎn)金利息5000元，由被上訴人承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。主要事實(shí)和理由是：上訴人侯XX在購(gòu)買二輪摩托車的同時(shí)，交付200元投保了中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司的個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，4天后取得牌照和一張保單，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額為35000元，及大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，每人保額為5000元，上訴人投保時(shí)既沒有被要求簽訂保險(xiǎn)合同，也沒有看到保險(xiǎn)條款，甚至連保險(xiǎn)公司的工作人員都沒見過。在原審時(shí)，雙方對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)金的給付金額存在異議，上訴人認(rèn)為一審法院參照道路交通事故的計(jì)算賠償標(biāo)準(zhǔn)予以賠付（35000元×20%），存在認(rèn)定事實(shí)和適用法律方面的錯(cuò)誤。具體理由如下：上訴人侯XX向被上訴人交納了保費(fèi)，被上訴人已簽發(fā)保單，故雙方的意外傷害保險(xiǎn)合同法律關(guān)系合法有效，受法律保護(hù)。上訴人在投保過程中收到并知曉的唯一保險(xiǎn)憑證是保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)單并未載明《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例》及按照一定比例支付保險(xiǎn)金的任何條款。被上訴人在原審中辯稱雙方應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行傷殘鑒定，按照約定給付保險(xiǎn)金不成立。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確的說明，未做提示或明確說明的，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生法律效力。該條款是為了防止提供格式合同文本一方的權(quán)利擴(kuò)張，也是為了更好的保護(hù)投保人及被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。上訴人在此次保險(xiǎn)事故中醫(yī)療費(fèi)花費(fèi)共計(jì)46256.74元，被上訴人依照保險(xiǎn)單中約定給付個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元已支付完畢，侯XX在此次意外傷害中造成的合理損失是127315.34元，按照被上訴人的解釋，損失高于保險(xiǎn)金額的按照保險(xiǎn)金額支付，低于保險(xiǎn)金額的按照實(shí)際發(fā)生額支付，被上訴人支付的醫(yī)療保險(xiǎn)金也驗(yàn)證了這個(gè)解釋。法律對(duì)于保險(xiǎn)條款中按比例給付做出了更有利于投保人及被保險(xiǎn)人的規(guī)定，原審法院未按照上述的事實(shí)及法律規(guī)定判決，而是參照道路交通事故的賠付標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)金的20%給付沒有依據(jù)。綜上所述，一審法院存在認(rèn)定事實(shí)與適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)二審法院依法改判。
被上訴人某保險(xiǎn)公司答辯稱，上訴人的上訴請(qǐng)求沒有事實(shí)和法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)駁回，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予以維持。
經(jīng)二審審理查明，原審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，關(guān)于被上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)向上訴人侯XX支付的保險(xiǎn)金數(shù)額問題，依據(jù)上訴人提交的《大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)單》記載，大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額為35000元。被上訴人雖然主張?jiān)谕侗r(shí)已經(jīng)將保險(xiǎn)條款及《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》交給上訴人并對(duì)相關(guān)條款進(jìn)行了釋明，但并未提交證據(jù)證明該主張，且保險(xiǎn)單上并未提示發(fā)生個(gè)人意外后，依據(jù)殘疾程度按比例給付保險(xiǎn)金，故一審法院認(rèn)定上訴人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款對(duì)上訴人不產(chǎn)生法律效力正確，被上訴人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單載明保額向上訴人支付意外傷害保險(xiǎn)金35000元。關(guān)于上訴人主張由被上訴人支付保險(xiǎn)金利息一節(jié)，因保險(xiǎn)單中對(duì)理賠時(shí)間未進(jìn)行約定，且上訴人亦未提交證據(jù)證明被上訴人應(yīng)予理賠的時(shí)間，故對(duì)上訴人的此項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條，《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）﹥》第九條、第十一條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷遼寧省義縣人民法院（2015）義民二初字第01355號(hào)民事判決；
二、被上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十五日內(nèi)向上訴人侯XX賠付保險(xiǎn)金35000元；
三、駁回上訴人侯XX的其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)800元，減半收取400元，二審案件受理費(fèi)800元，合計(jì)1200元，由上訴人侯XX負(fù)擔(dān)150元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1050元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)田笑非
審判員王爭(zhēng)妍
審判員張楠楠
二〇一五年十一月二十四日
書記員李響