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（2019）滬0109民初30724號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市虹口區(qū)人民法院 2020-01-20

原告：李XX，女，1970年4月27日，漢族，戶籍地湖北省竹溪縣XXX鎮(zhèn)XXX村X組。
委托訴訟代理人：樊X，上海律宏律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳XX，上海律宏律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所上海市虹口區(qū)。
負(fù)責(zé)人：徐X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，北京京都(上海)律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年12月24日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖?。原告委托訴訟代理人樊X律師、陳XX律師，被告委托訴訟代理人張X律師到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：判令被告支付原告保險(xiǎn)金305,393元(其中傷亡賠償金30萬(wàn)元,醫(yī)療費(fèi)5,393元)。
事實(shí)與理由：案外人上海清爍再生資源有限公司以原告丈夫肖高友為被保險(xiǎn)人向被告增保了人身險(xiǎn)保險(xiǎn),被告于2019年4月13日出具了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(B款)批單,載明了意外傷害保額為30萬(wàn)元,意外醫(yī)療為6萬(wàn)元,意外住院津貼為100元/天。2019年9月10日,被保險(xiǎn)人肖高友在高約1米多的車上拉繩帶時(shí)不慎摔落,頭部著地,經(jīng)搶救后不治死亡,當(dāng)天即向被告報(bào)案,次日被告已派人來(lái)調(diào)查核實(shí)。被告幾天后來(lái)電回復(fù)需按保額80%理賠,理由是肖高友出險(xiǎn)時(shí)職業(yè)不匹配,需按比例理賠付,后協(xié)議未果,被告于2019年11月13日出具了拒賠函?；谝陨?，原告來(lái)院訴訟，要求判如所請(qǐng)。
被告辯稱：投保人為死者投保的職業(yè)類別為三類，但被保險(xiǎn)人肖高友生前系裝卸工，事故發(fā)生時(shí)亦系在從事裝卸工作，而裝卸工是第四類職業(yè)，對(duì)應(yīng)職業(yè)分類表中的職業(yè)代碼為XXXXXXX，所以應(yīng)按四類職業(yè)按比例賠償，意外傷害保險(xiǎn)金額約為20.50萬(wàn)元左右；認(rèn)可醫(yī)藥費(fèi)金額為5,393元。
經(jīng)審理查明，本院確認(rèn)如下事實(shí)：案外人上海清爍再生資源有限公司為員工肖高友向被告增保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(B款)，后被告出具批單,載明被保險(xiǎn)人職業(yè)類別為三類職業(yè)，意外傷害保額為30萬(wàn)元,意外醫(yī)療保額為6萬(wàn)元。被告提供的職業(yè)分類表(2008)版載明職業(yè)分類代碼為XXXXXXX所對(duì)應(yīng)的工種系“交通運(yùn)輸業(yè)”項(xiàng)下的“搬運(yùn)工人、裝卸工人”，對(duì)應(yīng)的職業(yè)類別為四類。
2019年9月10日,被保險(xiǎn)人肖高友在貨車(魯QXXXXX/魯QXXXX掛)上裝貨時(shí)從車上摔落，后經(jīng)搶救無(wú)效而亡。搶救期間，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)5,393元。
被告委托的上海子贏保險(xiǎn)公估有限公司出具的《調(diào)查報(bào)告》載明：1.公估師約見上海清爍再生資源有限公司法定代表人張某，其強(qiáng)調(diào)被保險(xiǎn)人肖高友平時(shí)都是做些簡(jiǎn)單的散工的工作，偶爾裝裝貨，其他也都是廠里一起干活的；2.公估師走訪事故發(fā)生倉(cāng)庫(kù)的總負(fù)責(zé)人表示被保險(xiǎn)人肖高友系老板張某的裝卸工，在裝卸貨物時(shí)發(fā)生的事故；3.公估師走訪處理事故的公安部門民警，被告知肖高友系在裝貨過程中從半掛車上墜落而亡，排除他殺等刑事案件，系正常的工傷事故；4.公估師致電被保險(xiǎn)人肖高友之女肖丹丹，稱其父親肖高友系裝卸工，是在卸貨過程中發(fā)生事故，其父親不屬于指揮管理人員。公估結(jié)論為：被保險(xiǎn)人肖高友的職業(yè)為裝卸工，職業(yè)類別為四類，而被保險(xiǎn)人投保的職業(yè)類別為三類，即被保險(xiǎn)人實(shí)際職業(yè)類別與投保時(shí)職業(yè)類別不符。
被告出具的與上海清爍再生資源有限公司法定代表人張某的《談話筆錄》載明內(nèi)容如下：公估師問“肖高友在單位是從事什么工作”，張某答“肖高友在我這里做普工的，平時(shí)有活都會(huì)做，比如裝車、卸貨等，他家里幾個(gè)親戚家屬都在廠里上班的，平時(shí)一起從事的都是一些散工類的工作”。
庭審中，證人熊某某到庭作如下陳述：其與肖高友系工友，主要負(fù)責(zé)物料分類、挑揀，再放至機(jī)器上粉碎，廠里共有3臺(tái)機(jī)器，兩幫人在做，其與肖高友各做一臺(tái)，物料粉碎好后由叉車叉走，放到專門堆放的地方，等待客戶購(gòu)買，所做物料按量計(jì)價(jià)，老板包住不包吃。單位有老張、老于二位幫忙卸貨，卸好后由其與肖高友負(fù)責(zé)分類、粉碎。卸貨人是按月支付固定工資，老板包吃住。事發(fā)當(dāng)天，有客戶車輛來(lái)裝運(yùn)粉碎好的物料，先裝的是熊某某粉碎的物料，當(dāng)時(shí)肖高友亦在現(xiàn)場(chǎng)，待裝載肖高友粉碎的物料時(shí)熊某某已回去休息，直至有人說老肖出事了，其又返回工作地點(diǎn)發(fā)現(xiàn)肖高友躺在那里，有人在搶救。
證人張某到庭作如下陳述：1.其系上海清爍再生資源有限公司的法定代表人，肖高友生前系該公司員工，具體是做塑料分揀和粉碎。平時(shí)有客戶送廢舊貨進(jìn)來(lái)，公司會(huì)有個(gè)姓張的員工去過磅并檢查下質(zhì)量，卸貨是送貨客戶負(fù)責(zé)，或者是公司自己工人在卸貨時(shí)幫忙接一下，然后自己工人碼堆。公司里碼堆的人系雜工，什么雜活都要干，每月固定工資4千左右，肖高友和熊某某都不需要碼貨，他們負(fù)責(zé)分揀和粉碎，他們自己開機(jī)器、自己投料粉碎，粉碎好的物料放在機(jī)器旁邊，由叉車叉走堆在廠房外面，若有客戶購(gòu)買粉碎好的物料，則用叉車將其裝至車上。肖高友與熊某某系多勞多得，公司包住不包吃。他們正常亦是不需要上車的，不清楚事發(fā)當(dāng)天肖高友為何要上車，猜測(cè)系可能上去幫忙。2.整個(gè)投保過程系由名叫曾憲名的人代表保險(xiǎn)公司完成，曾憲名到廠里看了下情況，確認(rèn)員工可以投保，張某作為老板便把工人身份證交給曾憲名，公司繳納保費(fèi)后，被告出單。投保時(shí)，保險(xiǎn)公司并未告知職業(yè)分類，曾憲名在肖高友事發(fā)后才通過微信發(fā)送職業(yè)分類表。
案件審理中，被告對(duì)涉案團(tuán)體意外險(xiǎn)的投保流程確認(rèn)如下：保險(xiǎn)代理人向投保人就被保險(xiǎn)人從事的實(shí)際工作內(nèi)容進(jìn)行詢問，代理人根據(jù)投保人的回答結(jié)合職業(yè)分類表中的職業(yè)類別填寫工種以及職業(yè)代碼；保險(xiǎn)代理人向保險(xiǎn)人提供人員清單及工種類別對(duì)應(yīng)的職業(yè)代碼，保險(xiǎn)人收悉后按提供的信息進(jìn)行錄單，并由核保部門對(duì)人員職業(yè)類別予以審核，審核完畢后出具保單。被告認(rèn)可曾憲名系其保險(xiǎn)代理人。
另查明，湖北省竹溪縣公證處出具(2019)鄂竹溪證字第237號(hào)公證書，載明被繼承人肖高友的父母均先于其死亡，其子肖林(身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX)、其女肖丹丹(身份證號(hào)XXXXXXXXXXXXXXXXXX)均表示對(duì)涉案保險(xiǎn)金自愿放棄繼承，由其配偶李XX一人繼承。
以上事實(shí)由原告提供的保險(xiǎn)單及批單、公安接報(bào)回執(zhí)單、遺體火化證明、死亡戶口注銷證明、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、戶口登記信息、公證書、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、出險(xiǎn)通知書、索賠資料交接清單、拒賠函，被告提供的《調(diào)查報(bào)告》、談話筆錄、《情況說明》、職業(yè)分類表(2008)版，證人證言以及雙方當(dāng)事人的陳述為證。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議在于對(duì)被保險(xiǎn)人肖高友的賠付系按三類職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)賠付還是按四類職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)賠付。對(duì)于被告辯稱的被保險(xiǎn)人肖高友生前系裝卸工應(yīng)按四類職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)賠付的辯稱意見，本院認(rèn)為被告的辯稱意見主要源于《調(diào)查報(bào)告》，而該調(diào)查報(bào)告系被告事后單方委托公估公司出具，中立性本就不足，且從其走訪對(duì)象來(lái)看，他們更多要表述的系事發(fā)時(shí)肖高友正在從事裝卸工作。而所謂職業(yè)分類是以工作性質(zhì)的同一性為基本原則，對(duì)所從事工作進(jìn)行的系統(tǒng)劃分與歸類，具有相對(duì)的專業(yè)性、恒定性，并非系根據(jù)工作人員某一時(shí)點(diǎn)所從事的具體工作來(lái)判定，亦并非任何走訪對(duì)象均能作出準(zhǔn)確判定，而公估人員主要依據(jù)走訪對(duì)象陳述便得出肖高友生前職業(yè)系裝卸工的結(jié)論過于草率。本院認(rèn)為被保險(xiǎn)人肖高友生前工作的單位系上海清爍再生資源有限公司，根據(jù)該公司的業(yè)務(wù)性質(zhì)可認(rèn)定工人的主要工作應(yīng)是分揀、粉碎廢舊物資以供再生利用，再結(jié)合兩位證人到庭陳述的公司業(yè)務(wù)操作流程，肖高友生前工作以分揀、粉碎廢料為主的可能性更大，即便存在裝卸工作亦是偶爾為之，難以定性為以裝卸為職業(yè)。另，被告辯稱肖高友生前職業(yè)所對(duì)應(yīng)的代碼為XXXXXXX，而該代碼所對(duì)應(yīng)的工種系“交通運(yùn)輸業(yè)”項(xiàng)下的“搬運(yùn)工人、裝卸工人”，而肖高友工作所在單位顯然不屬于交通運(yùn)輸業(yè)?；谝陨媳驹簩?duì)被告的辯稱意見不予采信。
根據(jù)被告對(duì)團(tuán)體意外險(xiǎn)投保流程的確認(rèn)內(nèi)容可知，被保險(xiǎn)人職業(yè)類別先由保險(xiǎn)代理人通過詢問、了解作出判斷，再由保險(xiǎn)公司的核保部門予以審核、把關(guān)后出單，由此可見被保險(xiǎn)人的職業(yè)類別確定至少經(jīng)過了兩層嚴(yán)格把關(guān)，保單上載明的被保險(xiǎn)人職業(yè)分類為“三類職業(yè)”系經(jīng)過保險(xiǎn)人的專業(yè)判斷而得出，被告亦并未提供證據(jù)證明其就不同職業(yè)分類向投保人進(jìn)行了詳細(xì)明確的說明，故投保人及被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)人的職業(yè)分類判斷具有充分的信賴，即便被保險(xiǎn)人肖高友生前職業(yè)確系裝卸工，保險(xiǎn)人亦應(yīng)就其審核不嚴(yán)而導(dǎo)致的錯(cuò)誤記載承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。綜上，被保險(xiǎn)人肖高友生前在被告處投保團(tuán)體意外險(xiǎn)，現(xiàn)肖高友因意外事故而亡，被告理應(yīng)按保單載明的“三類職業(yè)”標(biāo)準(zhǔn)予以賠付意外傷害保險(xiǎn)金30萬(wàn)元；對(duì)于原告訴請(qǐng)的醫(yī)療費(fèi)5,393元，鑒于被告認(rèn)可該金額，本院依法予以支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第八條第一款、第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條第一款的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付原告李XX意外傷害保險(xiǎn)金30萬(wàn)元、意外醫(yī)療費(fèi)5,393元。
本案受理費(fèi)5,880.90元，減半收取計(jì)2,940.45元，由被告負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　張靜
二〇二〇年一月二十日
書記員　　王瑜