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機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)規(guī)范三

原創(chuàng)作者：勇說(shuō)車(chē)險(xiǎn)/yongchezhizhu2019

近幾年，國(guó)家對(duì)各行各業(yè)加速了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，可謂效果顯著，具體可見(jiàn)官網(wǎng)《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)全文公開(kāi)系統(tǒng)》。當(dāng)然，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，也包含了保險(xiǎn)領(lǐng)域的內(nèi)容，只是，有些是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而沒(méi)有升級(jí)到國(guó)家的層面。接下來(lái)幾篇，編者就給大家分享，并根據(jù)實(shí)際維權(quán)過(guò)程中，遇到的問(wèn)題，進(jìn)行適當(dāng)解釋說(shuō)明，希望給大家所有幫助。上篇，編者主要給大家介紹了理賠方面的內(nèi)容，本篇接上篇的內(nèi)容。

一、人傷服務(wù)：保險(xiǎn)公司宜提供以下人傷服務(wù)：

a） 應(yīng)及時(shí)聯(lián)系被保險(xiǎn)人和傷者，了解案件相關(guān)情況，主動(dòng)告知事故處理流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，并注意安撫客戶，收集案件信息，告知被保險(xiǎn)人交通事故處理、保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)及流程、理賠所需資料、賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等；

b） 對(duì)于傷者住院治療的案件，協(xié)助傷者安排醫(yī)療救治，向傷者和家屬表示慰問(wèn)，收集事故信息、人員信息、傷者診療信息等，并告知傷者交通事故處理、保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)及流程，理賠所需資料，賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和范圍等信息。對(duì)傷者符合搶救醫(yī)療費(fèi)支付/墊付條件的，主動(dòng)協(xié)助辦理；

c） 對(duì)傷者需要進(jìn)行傷殘鑒定的案件，與傷者方溝通向雙方認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)共同委托鑒定，并陪同傷者進(jìn)行鑒定；

d） 受傷人員治療康復(fù)或治療完成后，仍存在賠付爭(zhēng)議的案件，組織事故各方當(dāng)事人開(kāi)展調(diào)解，協(xié)商確定交通事故賠償和保險(xiǎn)賠償?shù)捻?xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和金額，達(dá)成調(diào)解協(xié)議后及時(shí)理算賠付。

備注：其實(shí)，保險(xiǎn)公司在處理人傷案件時(shí)，需要提供很多服務(wù)，就好比車(chē)輛損失時(shí)，保險(xiǎn)公司是有責(zé)任和義務(wù)提供定損服務(wù)的，當(dāng)然，這個(gè)定損內(nèi)容作為當(dāng)事人，只是一種參考，或者協(xié)商的方案，完全可以不認(rèn)可。

二、資料收集方式：保險(xiǎn)公司可采取以下方式收集索賠資料：

a） 現(xiàn)場(chǎng)收集：查勘定損人員、人傷跟蹤人員等理賠人員在查勘定損或人傷跟蹤與探視等接觸客戶過(guò)程中直接收集客戶索賠資料；

b） 柜面收集：在各理賠服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、各經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)、各出單網(wǎng)點(diǎn)、社區(qū)門(mén)店、合作修理廠等場(chǎng)所，安排人員受理客戶遞交索賠資料；

c） 上門(mén)收集：對(duì)于責(zé)任明確的小額簡(jiǎn)易案件，根據(jù)客戶意愿向客戶提供快遞信封，客戶索賠資料準(zhǔn)備好后，撥打信封上的服務(wù)電話，保險(xiǎn)公司上門(mén)收取索賠材料；

d） 線上收集：客戶通過(guò)保險(xiǎn)公司官方微信、APP等網(wǎng)絡(luò)媒介提交電子索賠材料。

備注：客戶提供索賠資料不完整的，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)一次性告知補(bǔ)充材料、后續(xù)理賠流程及相關(guān)注意事項(xiàng)等 必要信息。這個(gè)要求，完全是為了響應(yīng)國(guó)務(wù)院“最多跑一次”的要求落實(shí)的，但現(xiàn)實(shí)中，執(zhí)行的并不到位。

三、主要時(shí)點(diǎn)及時(shí)限：客戶索賠主要包含以下時(shí)點(diǎn)：

a） 索賠申請(qǐng)時(shí)點(diǎn)：保險(xiǎn)公司初次收到索賠申請(qǐng)及投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)證明和資料之時(shí)。

b） 一次性告知時(shí)限：保險(xiǎn)公司收到賠償請(qǐng)求及有關(guān)證明和資料后，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)審核，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)按照以下時(shí)限要求一次性通知客戶補(bǔ)充提供：

1）僅涉及保險(xiǎn)車(chē)輛損失的理賠案件在1日內(nèi)通知；

2）涉及其它財(cái)產(chǎn)損失的理賠案件在3日內(nèi)通知；

3）涉及人身傷亡或情形特別復(fù)雜的理賠案件在10日內(nèi)通知。

c） 理賠核定時(shí)限：自保險(xiǎn)公司初次收到索賠申請(qǐng)之時(shí)起，至保險(xiǎn)公司做出理賠核定之時(shí)止；扣除期間自保險(xiǎn)公司通知到達(dá)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人之日起，至投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人按照通知要求補(bǔ)充提供的有關(guān)證明和資料到達(dá)保險(xiǎn)人之日止。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照以下時(shí)限要求核定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，并將結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或其委托人：

1）僅涉及保險(xiǎn)車(chē)輛損失的理賠案件在3日內(nèi)核定；

2）涉及其它財(cái)產(chǎn)損失和涉及人身傷亡的理賠案件在10日內(nèi)核定；

3）情形特別復(fù)雜的理賠案件在30日內(nèi)核定。

5.6 賠款支付

保險(xiǎn)公司應(yīng)在以下時(shí)效內(nèi)支付賠款：

a） 對(duì)于核定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同與客戶協(xié)商賠償金額，并自達(dá)成一致之日起10日內(nèi)賠付，賠款成功支付后，應(yīng)及時(shí)告知客戶；

b） 對(duì)于核定屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但賠償金額不能確定的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)自收到賠償請(qǐng)求及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，根據(jù)已有證明和資料可確定的數(shù)額先予支付。保險(xiǎn)公司最終確定賠償保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)支付相應(yīng)的差額；

c） 對(duì)于核定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

以上內(nèi)容部分是法定的，如果保險(xiǎn)公司存在未落實(shí)的情況，固定證據(jù)后，完全可以維權(quán)。主要參考法律如下：

[1] 《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（2015年4月24日修正）

[2] 《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》（2015年4月24日修正）

[3] 《中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于開(kāi)展銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)市場(chǎng)亂象整治“回頭看”工作的通知》（2020年6月27日下發(fā)）

[4] 《2015年10月中國(guó)保監(jiān)會(huì)下發(fā)<保險(xiǎn)小額理賠服務(wù)指引（試行）>》（2015年10月24日下發(fā)）

[5] 《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)理賠時(shí)效行業(yè)示范標(biāo)準(zhǔn)（2014版）》（2014年10月21日下發(fā)）

[6] 最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ?span lang="EN-US">2020修正）（2020年12月19日發(fā)布）