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樓梯間不慎摔倒死亡,保險(xiǎn)公司以非意外死亡拒賠怎么辦?#意外險(xiǎn)拒賠案例

  • 2025年01月12日
  • 10:25
  • 來(lái)源:公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
  • 作者:
保險(xiǎn)合同白紙黑字,意外身故賠付看似清晰明了,然而現(xiàn)實(shí)中卻爭(zhēng)議不斷。投保人不慎摔倒離世,受益人索賠遇阻,保險(xiǎn)公司以事故界定存疑拒賠,這場(chǎng)理賠博弈背后,真相究竟如何?讓我們走進(jìn)這一案例。
一、案件簡(jiǎn)要事實(shí):
2017 年 4 月 19 日,原告趙 XX 之父趙X1與被告 XX 保險(xiǎn)公司簽訂《人身保險(xiǎn)合同》,投保人、被保險(xiǎn)人均為趙X1,身故受益人是趙 XX,受益比例 100%。主險(xiǎn) “鴻運(yùn)隨行經(jīng)典(3049)” 保險(xiǎn)期間 20 年等,附加險(xiǎn)含 “鴻運(yùn)隨行意外(3032)” 及 “意外傷害住院日額醫(yī)療 2013(3016)”,對(duì)各險(xiǎn)種保險(xiǎn)期間、交費(fèi)年限、金額等均有明確約定。2020 年 5 月 30 日,趙X1在貴州省威寧彝族回族苗族自治縣家中樓梯間不慎摔倒死亡。威寧自治縣XX區(qū)居民委員會(huì)及派出所出具證明,證實(shí)其不慎摔倒致意外死亡,6 月 9 日注銷戶口,死因選 “其他事故” 是因系統(tǒng)無(wú)意外死亡選項(xiàng)。6 月 9 日,原告向被告申請(qǐng)理賠,被告 7 月 9 日作出《理賠決定通知書》,主險(xiǎn)計(jì)付身故保險(xiǎn)金,附加險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人本次事故不符合 “意外傷害” 釋義拒賠,原告遂起訴要求被告按合同支付保險(xiǎn)賠償金。
二、保險(xiǎn)公司拒賠理由:
XX 保險(xiǎn)公司在審核該理賠案件時(shí)提出,被保險(xiǎn)人本次事故不符合《平安附加隨行意外傷害保險(xiǎn)》對(duì) “意外傷害” 的釋義,故而不予承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。其認(rèn)為,雖然有社區(qū)及派出所證明被保險(xiǎn)人是在家中摔倒死亡,但事故發(fā)生后原告未及時(shí)報(bào)案,這極有可能導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的關(guān)鍵信息,諸如事故的原因、性質(zhì)以及損失程度無(wú)法精準(zhǔn)確定。而且,僅憑現(xiàn)有的原告所提供的證據(jù),無(wú)法確鑿地證明被保險(xiǎn)人身故的真實(shí)原因就是符合保險(xiǎn)合同約定的意外傷害范疇,存在諸多不確定性與疑點(diǎn),所以依據(jù)保險(xiǎn)條款,決定對(duì)該附加險(xiǎn)部分予以拒賠。
三、法院認(rèn)為:
趙X1與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》系雙方真實(shí)意愿,合法有效,雙方應(yīng)履約。合同附加險(xiǎn) “鴻運(yùn)隨行意外(3032)” 明確約定被保人因遭受意外傷害且 180 日內(nèi)身故,按基本保額給付保險(xiǎn)金,“意外傷害” 定義為外來(lái)、突發(fā)、非本意、非疾病使身體受傷事件。依據(jù)社區(qū)居民委員會(huì)及公安機(jī)關(guān)證明、證人馬某證言,能證實(shí)趙X1因不慎摔倒意外死亡,符合合同約定條件,保險(xiǎn)公司拒賠無(wú)事實(shí)和法律依據(jù),不予采納。又因被告 XX 保險(xiǎn)畢節(jié)支公司非涉案合同當(dāng)事人,原告要求其擔(dān)責(zé)無(wú)依據(jù),亦不予支持。
四、何帆律師評(píng)析:
在本案中,核心爭(zhēng)議點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人的死亡是否屬于保險(xiǎn)合同約定的意外傷害。保險(xiǎn)公司以未及時(shí)報(bào)案、證據(jù)不足為由拒賠,看似有理,但從法律事實(shí)認(rèn)定角度,社區(qū)與公安機(jī)關(guān)出具的多份證明以及證人證言已形成完整證據(jù)鏈,能充分證實(shí)被保險(xiǎn)人系意外摔倒死亡,符合合同條款。這警示保險(xiǎn)公司在核賠時(shí)不能僅憑主觀臆斷、程序瑕疵就拒賠,需嚴(yán)謹(jǐn)依據(jù)客觀證據(jù)。同時(shí),也提醒投保人在出險(xiǎn)后應(yīng)盡量及時(shí)報(bào)案,避免不必要糾紛,保障自身權(quán)益得以順利實(shí)現(xiàn)。

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