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工作時被切割機上飛落的金屬砸傷頭部,保險公司對鑒定結(jié)果存質(zhì)拒賠怎么辦?#意外險保險律師咨詢

  • 2025年01月12日
  • 10:25
  • 來源:公眾號保險理賠案例研究
  • 作者:
保險合同宛如一座橋梁,連接著投保人的安心與保險公司的責任。然而,在本案中,鑒定環(huán)節(jié)的疑云、如實告知的糾葛以及賠償金額的博弈,使得這座橋梁岌岌可危,胡 XX 與 XX 保險公司的對峙,凸顯了保險領(lǐng)域中常見卻棘手的矛盾 。
一、案件簡要事實
原告胡XX作為七星關(guān)區(qū)胡XX廢舊金屬回收站經(jīng)營者,雇傭第三人陳XX等7人提供勞務(wù)。2018年10月13日,胡XX以自己為投保人,為陳XX等7人向XX保險公司投保團體人身意外傷害和團體人身意外醫(yī)療,簽訂《人身保險合同》。合同約定團體人身意外傷害(殘疾、身故)總份數(shù)2800份、總保額280萬元,附加團體人身意外醫(yī)療總份數(shù)280份、總保額28萬元,其中為陳XX投保團體人身意外傷害(殘疾、身故)400份、附加團體人身意外醫(yī)療40份。2019年5月17日,陳XX在工作時被切割機上飛落的金屬砸傷頭部,隨即在多家醫(yī)院治療,胡XX墊付醫(yī)療費122,431.30元。之后陳XX起訴胡XX要求賠償,法院審理中委托重慶市法庭科學司法鑒定所進行鑒定。經(jīng)調(diào)解,除已墊付的醫(yī)療費,胡XX還需賠償陳XX各項損失110,000.00元。2020年9月25日,雙方簽訂承諾書,陳XX同意將理賠款打入胡XX賬戶。隨后,胡XX訴至法院,要求XX保險公司按保險合同約定,支付保險賠償金232,656.30元并承擔訴訟費。
二、保險公司拒賠理由
首先,對于鑒定結(jié)果存在質(zhì)疑,雖法院依法委托重慶市法庭科學司法鑒定所進行鑒定,但保險公司或許認為鑒定過程中某些環(huán)節(jié)可能存在程序瑕疵,比如鑒定機構(gòu)選取時未充分考慮其專業(yè)性與中立性,鑒定人員資質(zhì)是否完全符合要求等。盡管未提供實質(zhì)證據(jù)證明,但仍試圖以程序問題為由,對鑒定結(jié)果的準確性提出挑戰(zhàn),從而為拒賠殘疾賠償金、誤工期、營養(yǎng)期、護理期等相關(guān)賠償款項尋找依據(jù)。
其次,保險公司可能會對保險合同條款進行嚴格解讀,強調(diào)投保人在投保過程中是否存在未如實告知的情況。比如,被保險人陳XX的工作性質(zhì)是否存在高風險因素,而投保人胡XX在投保時未清晰闡述,導致保險公司在厘定保險費率時未充分考慮該風險,若此情況屬實,保險公司認為其有權(quán)根據(jù)保險合同中的如實告知條款拒絕賠付。
再者,保險公司可能會對理賠款項的計算方式提出異議。認為原告胡XX所請求的賠償金額232,656.30元不符合保險合同約定的計算標準,對醫(yī)療費、殘疾賠償金等各項賠償?shù)挠嬎阋罁?jù)和方法存在爭議,覺得原告計算賠償金額時可能存在夸大或錯誤套用保險條款的情況。
三、法院認為
原、被告雙方簽訂的《人身保險合同》是真實意思表示,具有法律約束力。根據(jù)合同約定的保險份數(shù)及保額,對于原告胡XX請求的醫(yī)療費,應在團體人身意外醫(yī)療限額內(nèi)賠償;對于殘疾賠償金等其他費用,應在團體人身意外傷害(殘疾、身故)限額內(nèi)賠償。同時,法院依法委托的鑒定意見書,被告無證據(jù)證明其違法違規(guī),予以認可。
四、何帆律師評析
在本案中,關(guān)鍵在于保險合同的效力及履行。投保人胡XX按約投保,在被保險人出險后,理應獲得相應賠償。保險公司雖提出拒賠理由,但均缺乏有力證據(jù)支撐。法院依據(jù)事實和合同約定作出判決,維護了投保人的合法權(quán)益。這提醒投保人,在投保時要如實告知相關(guān)信息,出險后要保留好各類證據(jù),以便順利理賠。而保險公司在拒賠時,需有充分的事實和法律依據(jù),不能僅憑主觀臆斷。本案判決也為類似保險糾紛提供了參考,明確了在保險合同履行中,各方應嚴格遵守合同約定,保障自身及對方的合法權(quán)益。

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