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站高凳抹灰時(shí)摔下受傷，保險(xiǎn)公司稱應(yīng)以《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》認(rèn)定傷殘等級(jí)合理嗎？

2025年01月09日
10:10
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
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當(dāng)施工意外降臨，保險(xiǎn)理賠卻陷入僵局，傷殘?jiān)u定究竟依何標(biāo)準(zhǔn)？交通費(fèi)又該誰(shuí)來(lái)買單？一場(chǎng)建筑工人與保險(xiǎn)公司的權(quán)益博弈拉開帷幕。本案中，金 XX 摔傷后的索賠之路布滿荊棘，XX 保險(xiǎn)公司諸多拒賠理由能否站得住腳，法院又將如何定分止?fàn)?？且看詳情剖析?/span>

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2016 年 12 月 3 日至 2019 年 11 月 24 日期間，案外人重慶XX公司為其承建的XX相關(guān)土建工程施工人員，在 XX 保險(xiǎn)公司投保建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加意外傷害保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)，意外傷害保額每人 60 萬(wàn)，意外醫(yī)療保額每人 6 萬(wàn)，保單明確責(zé)任范圍為該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)施工人員意外事故。原告金 XX 是重慶一建工人，在XX項(xiàng)目部從事泥工（室內(nèi)抹灰）。2018 年 3 月 30 日 12 時(shí)許，其在 41 號(hào)樓地下室（負(fù)二樓）樓梯間平臺(tái)站高凳抹灰時(shí)摔下受傷，經(jīng)畢節(jié)市人民醫(yī)院接診后轉(zhuǎn)至畢節(jié)市中醫(yī)院，診斷為左側(cè)股骨頸骨折，后經(jīng)畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘玖級(jí)，停工留薪 250 天。案件審理中，被告申請(qǐng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》鑒定，法院審查后指定依《人體損傷致殘程度分級(jí)》鑒定，鑒定意見為十級(jí)傷殘，被告支付 700 元鑒定費(fèi)，原告支付 592 元交通費(fèi)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司在得知原告金 XX 的理賠訴求后，提出多方面拒賠依據(jù)。首先，對(duì)于傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司稱應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同特別約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083 - 2013）來(lái)認(rèn)定原告?zhèn)麣埖燃?jí)，按照此標(biāo)準(zhǔn)，原告所提交的畢節(jié)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的玖級(jí)傷殘鑒定不能直接作為賠付依據(jù)，認(rèn)為原告的傷殘程度需重新核定，若按己方標(biāo)準(zhǔn)鑒定，賠付金額可能大幅降低。其次，保險(xiǎn)公司對(duì)原告受傷的關(guān)聯(lián)性存疑，質(zhì)疑原告受傷是否完全、直接因保險(xiǎn)合同所約定的施工意外導(dǎo)致，擔(dān)心存在其他因素介入致使受傷，進(jìn)而影響賠付責(zé)任界定。再者，對(duì)于原告主張因鑒定產(chǎn)生的交通費(fèi)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為這不屬于保險(xiǎn)合同明確涵蓋的理賠范圍，按照保險(xiǎn)條款常規(guī)理解，交通費(fèi)并非必然的直接損失，不應(yīng)由己方承擔(dān)。

三、法院認(rèn)為

投保人重慶一建與被告 XX 保險(xiǎn)公司間保險(xiǎn)合同依法成立。原告金 XX 受雇于重慶一建在涉案項(xiàng)目施工，施工中摔傷屬保險(xiǎn)約定意外傷害且在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告應(yīng)擔(dān)責(zé)。原告依十級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例主張賠付 6 萬(wàn)保險(xiǎn)金，于法于約有據(jù)，予以支持。對(duì)于交通費(fèi)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條，其為查明損失程度的必要合理費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。關(guān)于鑒定標(biāo)準(zhǔn)，依最高人民法院等多部門公告，自 2017 年 1 月 1 日起司法鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》，故不采用保險(xiǎn)公司主張的標(biāo)準(zhǔn)。

四、何帆律師評(píng)析

在該案例中，法院判決遵循了保險(xiǎn)合同成立生效及保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定。從合同層面，原告受雇于投保單位在項(xiàng)目施工受傷，符合承保范圍，保險(xiǎn)公司理應(yīng)擔(dān)責(zé)。對(duì)于傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議，法院依據(jù)法規(guī)指定適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》合理合法，保障了鑒定規(guī)范性與公正性。交通費(fèi)判由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，契合保險(xiǎn)法對(duì)確定損失費(fèi)用的界定，維護(hù)了被保險(xiǎn)人合理訴求。此案例提醒保險(xiǎn)公司在擬定條款時(shí)應(yīng)更嚴(yán)謹(jǐn)，明確理賠細(xì)節(jié)；施工企業(yè)要重視保險(xiǎn)保障，工人遇意外應(yīng)依法維權(quán)，各方保障自身權(quán)益需依據(jù)法律與合同精準(zhǔn)發(fā)力。

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