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保險理賠律師：交通事故受傷,保險公司主張按其內部保險條款賠付合理嗎？

2025年01月07日
10:45
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一份看似普通的保險合同，在解讀上卻出現(xiàn)了天差地別的分歧。投保人楊XX覺得自己按約繳費，出了事保險公司理應賠償；XX 保險公司卻堅稱依據(jù)合同條款中的免責與賠付條件，不該擔責。雙方各執(zhí)一詞，合同上的白紙黑字到底該如何理解？這場圍繞機動車駕駛人員意外傷害保險的爭議，正等待著公正的裁決。

一、案件簡要事實

2017 年 9 月 4 日 7 時許，冉XX駕駛大型普通客車，在道真自治縣玉溪鎮(zhèn)竹王大道變電站紅綠燈路口路段，與楊XX駕駛的普通二輪摩托車（搭乘沈述華）相撞，致使楊XX及乘車人受傷、兩車受損。經(jīng)交警認定，冉XX負全責。楊XX受傷后在道真自治縣人民醫(yī)院住院 112 天，后經(jīng)法醫(yī)司法鑒定所鑒定，其脾臟切除術后傷殘等級為八級，肝左外葉修補術后為十級，胰尾修補術后為十級。楊XX就交通事故損失于 2018 年 3 月 30 日起訴，法院已判決案外人陽光財產(chǎn)保險股份有限公司遵義中心支公司賠付其醫(yī)療費用、殘疾賠償金等。此前，2017 年 5 月 24 日，楊XX向 XX 保險公司繳納 100 元保費，獲《機動車駕駛人員意外傷害保險單》，保險期間自 2017 年 5 月 29 日至 2018 年 5 月 28 日，保險單注明保障項目、保險金額、免賠額、給付比例等信息，還寫明投保人已知悉免除保險人責任內容。

二、何帆律師認為

XX 保險公司拒賠主要基于幾方面考量。其一，保險單雖有投保人已知悉免責內容字樣，但這本身就是格式條款。從形式上看，它未以醒目方式提示，如沒有用加大字號、加粗字體、特殊顏色符號等突出顯示，文字表述也極為籠統(tǒng)，普通投保人很難依據(jù)此句話就清楚知曉具體哪些情形屬于免責范圍，保險公司認為僅憑這句話已履行提示義務不行。其二，保險單其他地方未明確標注只有八級傷殘以上才賠償?shù)汝P鍵條款，保險單背面未附帶保險條款。而且，保險公司雖提交《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》，但楊XX未在上面簽字，保險公司既無證據(jù)表明投保時向楊XX出具過該條款，也無法證明訂立保險合同時交予楊XX并作明確說明，所以保險公司主張按其內部保險條款，傷殘等級需達七級以上才賠付，以此為由拒絕承擔賠償責任無效。

三、法院認為

關于保險單的提示義務認定，保險單開篇那段看似履行提示的話，實則是格式條款，未達足以引起投保人注意的標準，太過籠統(tǒng)，對楊XX不具法律效力。并且保險單別處及背面都未妥善呈現(xiàn)保險條款，保險公司提交的保險條款與保單分離，楊XX未簽字，無證據(jù)證明已向其出示并說明，該條款同樣不生效，故對保險公司傷殘需七級以上賠付的辯稱不予采信。另外，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條，楊XX雖已從另案侵權訴訟獲賠，但本案是基于人身保險合同，另案賠償不能免除本案被告賠償責任，否則失去投保意義。最后按保險單保障內容核算，保險人每次給付意外醫(yī)療保險金不超保險金額 20% 即 5000 元，意外殘疾、醫(yī)療費用每次給付比例 80%，賠付總額不超 20000 元，因楊XX費用超 20000 元，按上限支持，扣除 100 元免賠額，XX 保險公司應給付 19900 元。

四、何帆律師評析

在本案中，保險公司敗訴的關鍵在于其未妥善履行對免責條款等重要內容的提示與明確說明義務，這是保險合同糾紛里常見的爭議焦點。保險合同多為格式合同，保險公司作為擬定方，有責任將關鍵信息以清晰、醒目的方式告知投保人。本案保險單開篇提示語形式敷衍，后續(xù)條款呈現(xiàn)也存在疏漏，未讓投保人真正了解賠付條件。法院依據(jù)保險法規(guī)定，準確認定另案侵權賠償與本案保險合同賠償分屬不同法律關系，保障了投保人雙重獲賠權利，只要符合保險合同約定，投保人有權要求保險公司依約賠償，這對規(guī)范保險行業(yè)操作、維護投保人權益有著重要指引作用，警示保險公司在展業(yè)過程中務必嚴謹履行合同告知義務，避免類似糾紛。

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