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百萬醫(yī)療險拒賠案例：保險公司以未如實告知拒賠勝訴案例

2025年01月05日
10:40
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一份保險合同，兩方截然不同的解讀。投保人夏X、被保險人謝X堅信自己依規(guī)投保，理應(yīng)獲得足額理賠；而 XX 保險公司卻堅稱投保人未如實告知關(guān)鍵健康信息，合同解除權(quán)已然觸發(fā)。當白紙黑字的合同條款遇上現(xiàn)實的病情與訴求，這場圍繞合同解讀的 “拔河賽”，法院又將如何定奪？且看本案詳情。

一、案件簡要事實

2018 年 8 月 21 日，原告謝X在六盤水華盛祥健康體檢中心體檢，8 月 24 日拿到體檢報告。報告顯示多項異常，如血肌酐高，提示腎清除功能受損，需腎內(nèi)科進一步檢查，同時受血甘油三酯含量等因素影響，血肌酐過高且血尿素氮正常時需先降脂治療；白 / 球比例低，肝功輕微異常，需定期復(fù)查，異常去消化科診治；主動脈弓突出，多因先天性或血壓升高，少數(shù)為主動脈疾病，建議必要時 CT 檢查；竇性心動過緩等。2019 年 4 月 19 日，原告夏X以自己手機號為投保人、謝X為被保險人，通過手機網(wǎng)絡(luò)平臺購買太平超ｅ保 2018 醫(yī)療保險。網(wǎng)絡(luò)投保時，平臺以網(wǎng)頁形式發(fā)出《被保人健康告知》，詢問被保險人過去 2 年內(nèi)健康檢查異常、住院或被要求進一步檢查、手術(shù)或治療等多項情況，購買人點擊 “以上全否” 可順利投保，點擊 “部分是” 則無法投保，本案夏X點擊 “以上全否” 完成購買。2019 年 7 月 7 日起，謝X因左上腹疼痛多次住院治療，先后在六盤水市人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院等就醫(yī)，6 次住院共 42 天，診斷出胰腺占位病變、右腎小囊腫、非霍奇金淋巴瘤等多種病癥，共計花費醫(yī)療費 88089.25 元，社會保險機構(gòu)已報銷 46487.04 元。2019 年 12 月 25 日，謝X向被告 XX 保險公司申請理賠。2020 年 1 月 7 日，保險公司賠付 34409.82 元，1 月 10 日郵寄《理賠結(jié)果通知書》，以投保時未告知事項影響承保決定為由，自賠付日起解除保險合同。夏X、謝X認為保險公司單方解除合同無依據(jù)，且扣減賠付費用侵犯其合法權(quán)益，訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

保險公司拒賠主要基于投保人未履行如實告知義務(wù)。在投保流程中，通過網(wǎng)絡(luò)平臺明確向投保人發(fā)出《被保人健康告知》詢問，其中關(guān)鍵的兩項涉及被保險人過去 2 年內(nèi)健康狀況：一是過去 2 年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)健康檢查異常，過去 2 年內(nèi)是否住院或被要求進一步檢查、手術(shù)或治療；二是被保險人目前或過往是否被診斷患有包括腎功能不全等一系列疾病。而被保險人謝X在 2018 年 8 月 24 日的體檢報告中已呈現(xiàn)出諸多健康問題，如血肌酐高被要求進一步檢查、白 / 球比例低肝功輕微異常等異常指標，這些都屬于健康檢查異常且有進一步檢查建議的范疇。投保人夏X在知曉這些情況的前提下，沒有如實選擇 “部分是”，反而點擊 “以上全否” 順利購險，這種隱瞞行為使得保險公司在訂立保險合同時，無法基于被保險人的真實健康狀況準確評估承保風(fēng)險，進而影響到是否同意承保或者是否需要提高保險費率等關(guān)鍵決策，所以保險公司依據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，認為有權(quán)解除合同，對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔賠償責任。

三、法院認為

法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條作出判決。首先，案涉保險產(chǎn)品是通過夏X手機在網(wǎng)絡(luò)平臺購買，在沒有證據(jù)表明受保險公司工作人員誤導(dǎo)的情形下，認定等同于夏X本人購買行為。投保時網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)出的《被保人健康告知》是明確且有效的詢問環(huán)節(jié)，謝X在 2018 年 8 月 24 日的體檢已被發(fā)現(xiàn)健康檢查異常并被要求進一步檢查，這完全符合告知事項中的關(guān)鍵詢問內(nèi)容。夏X卻隱瞞該情況點擊 “以上全否” 成功投保，顯然未如實履行告知義務(wù)。按照保險法規(guī)定，投保人故意或者因重大過失未如實告知，足以影響保險人決定是否承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。并且對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任（投保人故意不履行如實告知義務(wù)的情形下）。在此案中，夏X的隱瞞行為致使保險公司無法在訂立合同時準確判斷風(fēng)險，符合上述法律規(guī)定的解除合同情形。此外，保險公司于 2020 年 1 月 7 日向謝X賠付的 34409.82 元，是其知曉解除事由后自愿賠付行為，不能由此推定其應(yīng)當承擔全部賠償責任，所以法院認定保險公司有權(quán)解除合同，不承擔合同解除前保險事故的賠償責任。

四、何帆律師評析

在本案中，核心爭議點在于投保人的如實告知義務(wù)履行與否。從投保人角度，夏X可能對保險條款及如實告知的重要性認識不足，未意識到隱瞞體檢異常信息會帶來如此嚴重后果，但其疏忽不能成為免責理由。從保險公司角度，通過網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)置詳細健康詢問環(huán)節(jié)，盡到了初步的風(fēng)險排查義務(wù)，后續(xù)依據(jù)未如實告知解除合同有法可依。對于廣大投保人而言，購買保險尤其是線上投保時，務(wù)必仔細閱讀健康告知內(nèi)容，如實填寫被保險人健康狀況，避免因小失大。而保險公司在設(shè)計投保流程和詢問事項時，也應(yīng)繼續(xù)確保清晰、易懂，避免產(chǎn)生歧義，如此才能減少類似糾紛，維護保險市場健康穩(wěn)定發(fā)展。同時，法院依據(jù)保險法精準判定，既維護了合同訂立的誠信原則，又保障了保險公司合理的風(fēng)險把控權(quán)益，為類案處理提供了清晰范例。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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