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意外險拒賠案例：在廁所倒地身亡，保險公司以未如實告知拒賠怎么辦？

2025年01月01日
10:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

韓 XX 的死因，成了保險賠付的羅生門。醫(yī)院前后說法不一，保險公司借此拒賠，覺得死因存疑、投保信息不實；受益人唐 XX 卻認為，死因判定模糊不能成為保險公司拒付保險金的借口。兩方各不相讓，關鍵矛盾就此凸顯，后續(xù)走向備受關注。

一、案件簡要事實

2020 年 10 月，韓 XX 在XX保險公司投保富德生命安行無憂兩全保險（2019 版）及富德生命附加意外門診醫(yī)療保險，被保險人是韓 XX，受益人唐XX，主險基本保險金 10 萬元，年保費 2480 元，保險代理人楊某 2 。保險條款約定，被保險人遭受意外傷害事故（不含猝死），自事發(fā) 180 日內(nèi)身故或全殘，按基本保額給付保險金，合同終止，意外傷害需符合外來、突發(fā)、非本意、非疾病致傷標準。投保單健康告知共 16 項，除醫(yī)保選項外，韓 XX 對人壽保險拒保、患病、索賠、吸煙飲酒、近半年診療、直系親屬患重病等問題均勾選否，落款有其電子簽名。2021 年 3 月 26 日上午，韓 XX 于遵義家中死亡，醫(yī)院出具死亡證明推斷死因為腦出血，后又出具函件稱其上廁所摔倒正常死亡。當日，唐XX一方多次與楊某 2 及保險公司電話溝通，3 月 29 日，XX保險公司調(diào)查得知，韓 XX 養(yǎng)父稱當日發(fā)現(xiàn)其在廁所倒地身亡，建議送醫(yī)遭拒。4 月 9 日，保險公司以投保人未如實告知為由拒賠，解除合同并退還保費 2539 元，唐XX一方不認可，提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX保險公司稱投保人韓 XX 未履行如實告知義務，依據(jù)保險法相關規(guī)定解除合同。在投保過程中，健康告知涵蓋多方面關鍵信息，如過往人壽保險投保有無異常、個人近期健康狀況、家族病史等，這些因素對保險公司評估承保風險、厘定保險費率起著至關重要的作用。公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，韓 XX 實際生活狀況與投保單勾選情況存在出入，懷疑其有意隱瞞真實信息，致使公司在承保時未能精準判斷風險，若早知實情，可能會拒保、加費或?qū)ΡＵ蠙?quán)益作出限制。此外，按照保險合同及法律規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司有權(quán)不承擔賠償責任，并不退還保險費，故作出拒賠決定，退還已交保費并終止合同。

三、法院認為

韓 XX 與XX保險公司簽訂的保險合同合法有效。關于如實告知義務，雖證人楊某 1 代楊某 2 錄單稱已詢問，但實際對韓 XX 是否喝酒、親屬健康狀態(tài)未詢問就勾選否，楊某 2 知曉卻未制止，保險銷售人員未盡如實詢問職責，投保人如實告知應以保險人合理詢問為前提。且無證據(jù)表明投保人未如實回答詢問，即便存在問題，保險人當時未提異議允許投保，事后不能以此為由解除合同。另外，結(jié)合通話記錄可知保險公司在韓 XX 死亡當天已知情，其稱未及時通知報案不實，同時保險公司也無證據(jù)證明韓 XX 死亡屬免賠情形，綜上，判定韓 XX 死亡屬于保險事故，保險公司應依約支付保險金，扣除已付 2539 元，還需支付 97461 元。

四、何帆律師評析

本案焦點集中于投保人如實告知義務與保險人詢問義務的界定。從案情看，保險公司不能僅憑事后察覺的疑點推定投保人故意隱瞞，其自身詢問流程存在漏洞，保險代理人未規(guī)范操作，未全面了解關鍵信息，使投保人告知缺乏有效引導。法院依據(jù)保險法及司法解釋，合理分配舉證責任，強調(diào)保險人在訂立合同時應盡審慎詢問之責，若自身疏忽，事后不得隨意解除合同規(guī)避賠償。這警示保險公司務必規(guī)范投保流程，細化詢問清單，確保信息對稱；對投保人而言，投保時應秉持誠信原則，如實回應合理詢問，避免理賠糾紛，充分維護保險合同雙方合法權(quán)益，保障保險市場健康有序運行。

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