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保險(xiǎn)理賠咨詢：打籃球心跳驟停，保險(xiǎn)公司以其曾患竇性心動(dòng)過速拒賠怎么辦？

2024年12月31日
09:15
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

熊某系熊XX、張某之子。2019 年 5 月 24 日，熊XX作為投保人和被保險(xiǎn)人，在 XX 保險(xiǎn)公司投保健康無憂管理機(jī)構(gòu)癥狀保險(xiǎn)（C1 款），指定保險(xiǎn)受益人為熊某，保險(xiǎn)金額 100,000 元，保險(xiǎn)期間終身，年繳保費(fèi) 3310 元，張某為辦理該保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)員。保險(xiǎn)合同由多份文件構(gòu)成，其中明確了保險(xiǎn)期間起始、身故保險(xiǎn)金、前 10 年關(guān)愛保險(xiǎn)金等條款細(xì)則，如被保險(xiǎn)人于合同生效（或效力恢復(fù)）特定時(shí)段身故的保險(xiǎn)金給付規(guī)定。合同簽訂后，熊XX、張某向 XX 保險(xiǎn)公司提交了熊XX 2018 年 6 月因 “慢性非萎縮性胃炎伴胃底急性炎癥” 的病歷檔案，保險(xiǎn)公司還針對(duì)熊XX可能罹患的胃部疾病出具批單，豁免相關(guān)輕癥、重疾保險(xiǎn)費(fèi)。2020 年 12 月 2 日，熊XX在單位職工運(yùn)動(dòng)會(huì)籃球項(xiàng)目比賽中暈倒，送醫(yī)搶救無效死亡，死因是呼吸心跳驟停。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司以熊XX未如實(shí)告知疾病為由拒賠。其一，依據(jù)保險(xiǎn)合同《個(gè)人保險(xiǎn)基本條款》中 “明確說明與如實(shí)告知” 的約定，投保人有如實(shí)告知義務(wù)，若故意或因重大過失未履行，足以影響公司決定是否承保或提高費(fèi)率的，公司有權(quán)解除合同且對(duì)合同解除前事故不擔(dān)責(zé)，并不退還保費(fèi)。其二，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)熊XX曾于 2016 年 6 月 2 日至 6 月 9 日在仁懷市人民醫(yī)院住院，診斷有失血性休克、急性上消化道出血等多種病癥，其心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過速。保險(xiǎn)公司認(rèn)為這些病史反映出熊XX健康狀況不佳，在投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了其承保決策，屬于違反如實(shí)告知義務(wù)的情形，故而口頭通知業(yè)務(wù)員張某拒絕賠付、解除合同并不予退費(fèi)，后又出具《理賠決定書》正式拒付保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

法院首先依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，確定本案適用當(dāng)時(shí)的法律、司法解釋。認(rèn)定熊XX與 XX 保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效。雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)為保險(xiǎn)公司對(duì)熊XX死亡應(yīng)否擔(dān)責(zé)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款及相關(guān)司法解釋，投保人告知義務(wù)以保險(xiǎn)人詢問為前提且限于詢問事項(xiàng)。本案中，保險(xiǎn)合同 “投保告知” 雖明確部分疾病范圍，但保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明承保時(shí)就關(guān)鍵疾病對(duì)熊XX作過詢問，未盡審慎審查義務(wù)。且 2016 年出院記錄未確診熊XX患有心肌病，竇性心動(dòng)過速也不能等同于心臟病，亦無證據(jù)表明熊XX死亡與心臟疾病相關(guān)，結(jié)合投保后熊XX補(bǔ)充提交胃病病歷，可見其無故意隱瞞或重大過失，保險(xiǎn)公司拒賠主張不成立，應(yīng)按約支付保險(xiǎn)金 120,000 元（含基本保額 100,000 元、關(guān)愛保險(xiǎn)金 20,000 元）。

四、何帆律師評(píng)析

本案核心在于投保人如實(shí)告知義務(wù)的界定。從案情看，保險(xiǎn)公司不能僅憑投保人過往就醫(yī)記錄就認(rèn)定未如實(shí)告知，關(guān)鍵要證明詢問環(huán)節(jié)履職到位。法院判決合理，遵循保險(xiǎn)法及司法解釋精神，以保險(xiǎn)人詢問為告知前提，保障投保人權(quán)益。這提醒保險(xiǎn)公司完善承保流程，規(guī)范詢問并留存證據(jù)，避免后續(xù)糾紛。對(duì)投保人而言，投保時(shí)應(yīng)如實(shí)配合詢問，留存提交資料憑證，遇拒賠冷靜依據(jù)法律維權(quán)，確保保險(xiǎn)合同目的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)自身合法權(quán)益。同時(shí)，也警示保險(xiǎn)從業(yè)者規(guī)范展業(yè)，如本案業(yè)務(wù)員張某，避免因操作瑕疵給各方帶來困擾。

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