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以案說(shuō)法｜斷指掉火鍋，索賠160萬(wàn)為何被拒

2024年11月07日
09:29
來(lái)源：公眾號(hào) 保險(xiǎn)律師孫廣軍
作者：

這兩天某國(guó)大選等熱點(diǎn)話題不斷，但作為保險(xiǎn)專業(yè)律師還是和大家聊聊保險(xiǎn)領(lǐng)域一個(gè)值得思考的案例。斷指否能再植是影響構(gòu)成傷殘的重要因素，被保險(xiǎn)人最初稱因用刀砍斷手指，靠近火鍋故斷指不慎掉進(jìn)湯鍋里變性而不能再植，后改口稱火鍋放在切骨機(jī)邊上，被切骨機(jī)切斷的手指不慎落入湯鍋。被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)虛假陳述，索賠160余萬(wàn)被拒。那么，理賠時(shí)作虛假陳述，保險(xiǎn)公司是否還應(yīng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任？

一、案例摘要：

李某是Y人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“Y保險(xiǎn)公司”）的被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)金額800萬(wàn)元。保險(xiǎn)期間內(nèi)，李某左手拇指受傷，醫(yī)院入院記錄、出院記錄均載明李某在家中砍椰子時(shí)，不小心被砍刀砍傷左手拇指。鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見，李某的傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)。Y保險(xiǎn)公司拒絕賠償，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明，結(jié)合核實(shí)到的情況，本次出險(xiǎn)意外依據(jù)不足，不符合合同約定。李某在Y保險(xiǎn)公司提供《鑒定意見書》以及拒賠通知書后，承認(rèn)其受傷并不是砍刀所傷而是切骨機(jī)所傷。

李某將Y保險(xiǎn)公司起訴至法院，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一是李某在理賠時(shí)作虛假陳述，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任？經(jīng)審理，一審對(duì)李某請(qǐng)求Y保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金等請(qǐng)求不予支持。李某不服，向成都中院提起上訴。二審依法組成合議庭進(jìn)行審理最終駁回上訴，維持原判。

審理法院：四川省成都市中級(jí)人民法院

案號(hào)：（2021）川01民終19067號(hào)

裁判日期：2021.11.25

二、基本案情：

李某是Y人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“Y保險(xiǎn)公司”）意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)金額為800萬(wàn)元，其中500萬(wàn)元是李某本人投保，300萬(wàn)元是李某所在公司投保。李某本人已核實(shí)的投保意外傷害保險(xiǎn)金額至少約1200萬(wàn)余元。保險(xiǎn)期間內(nèi)，李某左手拇指受傷，醫(yī)院入院記錄、出院記錄均載明李某在家中砍椰子時(shí)，不小心被砍刀砍傷左手拇指。鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見，李某的傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)。Y保險(xiǎn)公司拒絕賠償，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明，結(jié)合核實(shí)到的情況，本次出險(xiǎn)意外依據(jù)不足，不符合合同約定。李某在Y保險(xiǎn)公司提供《鑒定意見書》以及拒賠通知書后，承認(rèn)其受傷并不是砍刀所傷而是切骨機(jī)所傷。

2018年2月4日，李某作為投保人，以自身為被保險(xiǎn)人，向Y保險(xiǎn)公司投保了“安益意外傷害保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)項(xiàng)目包含：安益意外傷害保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為500萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間為2018年2月11日至2019年2月10日；后續(xù)保，保險(xiǎn)期間為2019年2月11日至2020年2月11日。雙方當(dāng)事人均認(rèn)可摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司作為投保人，以李某為被保險(xiǎn)人在Y保險(xiǎn)公司投保一年期團(tuán)體險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2020年1月1日至2020年12月31日，其中包含險(xiǎn)種：附加意外傷殘團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為3000000元。

2020年1月23日，李某左手拇指受傷，前往醫(yī)院治療。入院記錄、出院記錄均載明李某在自己家中砍椰子時(shí)，不小心被砍刀砍傷左手拇指。四川德正司法鑒定所、四川西南司法鑒定中心分別于2020年3月16日、2020年4月30日出具鑒定意見，李某的傷殘等級(jí)評(píng)定為九級(jí)。Y保險(xiǎn)公司分別于2020年5月9日出具《理賠結(jié)果通知書》及《友邦團(tuán)體保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付通知書》，于2020年5月10日出具《友邦團(tuán)體保險(xiǎn)理賠通知書》，主要理由是：根據(jù)李某提供的病史資料及事故經(jīng)過(guò)說(shuō)明，結(jié)合核實(shí)到的情況，本次出險(xiǎn)意外依據(jù)不足，不符合本保險(xiǎn)合同條款中“意外事故”定義。

李某向一審法院提出訴請(qǐng)：Y保險(xiǎn)公司向李某支付意外傷殘保險(xiǎn)金及醫(yī)療費(fèi)合計(jì)161萬(wàn)余元。

李某認(rèn)為其在理賠時(shí)作虛假陳述的原因是，之前是他的岳母在幫他帶孩子，同時(shí)岳母也在自己做生意，經(jīng)常把雜七雜八的東西搬到家里。因?yàn)榻逃^念不同，李某和其岳母經(jīng)常發(fā)生爭(zhēng)吵，致使李某的岳母搬離李某住處，由李某的母親來(lái)帶孩子。李某母親在帶孩子的同時(shí)也在做生意，并把切骨機(jī)搬回家里，李某妻子對(duì)此意見很大。在過(guò)年回家之前，李某妻子還讓李某把切骨機(jī)收拾好，但李某并沒(méi)有收拾。如果讓李某妻子知道李某受傷是切骨機(jī)引起的，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的家庭矛盾和婆媳矛盾，所以在醫(yī)院和理賠時(shí)陳述為砍刀砍傷。

二審另查明，李某自2016年10月31日至2020年2月21日在摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司工作，2020年度稅前基本年薪為382000元。

李某曾于2018年因左手拇指末端開放性骨折向Y保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，Y保險(xiǎn)公司進(jìn)行了賠償。

案涉斷指事件發(fā)生時(shí)，李某尚有在保險(xiǎn)期間內(nèi)的意外傷害險(xiǎn)幾十份，保險(xiǎn)金額達(dá)上千萬(wàn)。案涉事件發(fā)生后，李某已獲得三份意外保險(xiǎn)賠償，金額共計(jì)15萬(wàn)元。

2020年3月2日李某向Y保險(xiǎn)公司申請(qǐng)本案理賠時(shí)填寫了《保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書》《團(tuán)體保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)表》，上述申請(qǐng)材料中以“加黑加粗”的方式載明反保險(xiǎn)欺詐提示條款——故意或因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。李某填寫上述申請(qǐng)時(shí)陳述其受傷經(jīng)過(guò)為砍椰子砍傷左手拇指，斷指不慎掉入火鍋湯中；李某在“是否曾向其他保險(xiǎn)公司投?！边x項(xiàng)下勾選“否”。

李某在2020年4月2日接受Y保險(xiǎn)公司訪談以及保險(xiǎn)公司工作人員到其家中調(diào)查時(shí)，均稱其系刀砍椰子砍傷，刀具已扔掉，并對(duì)砍傷過(guò)程進(jìn)行模擬示范。

2020年5月7日上海尚法生物科技有限公司司法鑒定所接受Y保險(xiǎn)公司委托，對(duì)李某進(jìn)行“致傷方式符合性評(píng)定”，鑒定意見為，李某左手拇指部分缺失的致傷方式與自述“砍椰子時(shí)不慎砍到左手拇指，當(dāng)時(shí)左手拇指即自傷處離斷”的致傷方式不符合。一審中鑒定人出庭作證，認(rèn)為三處平行骨質(zhì)損傷明確的提示不是一次性形成，反映了三次損傷致傷過(guò)程，由遠(yuǎn)端向近端逐漸加深。

李某在被拒賠后于2020年6月9日改稱其受傷為切骨機(jī)所致，認(rèn)為鑒定報(bào)告中提示的三處平行骨質(zhì)損傷系切骨機(jī)下滑抖動(dòng)造成，并解釋稱此前未如實(shí)陳述的理由。

上述事實(shí)，有加蓋摩根士丹利管理服務(wù)（上海）有限公司人事專用章的《收入證明》《勞動(dòng)合同》，2018年《團(tuán)體保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)表》《急救電子病歷》李某本人陳述，2020年《保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書》《團(tuán)體保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)表》，Y保險(xiǎn)公司對(duì)李某的《訪談?dòng)涗洝芳罢{(diào)查的錄像、照片，李某投保意外險(xiǎn)的相關(guān)保單，《鑒定意見書》、鑒定人出庭筆錄，李某出具的《事故詳情》與《未如實(shí)描述意外事故說(shuō)明》在案為證。

三、法院裁判：

一審法院駁回李某的訴訟請(qǐng)求。

二審法院認(rèn)為，意外傷害保險(xiǎn)中，人身?yè)p害是如何發(fā)生的，是決定事件性質(zhì)和是否構(gòu)成保險(xiǎn)事故的核心內(nèi)容，被保險(xiǎn)人在向保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)必須如實(shí)陳述。本案中，李某申請(qǐng)理賠后，Y保險(xiǎn)公司工作人員多次詢問(wèn)核查事故經(jīng)過(guò)、致傷刀具，李某反復(fù)陳述其系刀砍椰子不慎砍斷手指，并使用刀具進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬。后Y保險(xiǎn)公司委托上海尚法生物科技有限公司進(jìn)行“致傷方式符合評(píng)定”，《鑒定意見書》載明李某傷情存在“左拇指離斷殘端可見拇指近節(jié)遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)節(jié)指骨，其中拇指近節(jié)指骨離斷端可見三處平行骨質(zhì)損傷”；鑒定意見為李某左手拇指部分缺失的致傷方式與自述“砍椰子時(shí)不慎砍到左手拇指，當(dāng)時(shí)左手拇指即自傷處離斷”的致傷方式不符合。可見上述鑒定意見否定了李某所描述的事件經(jīng)過(guò)的真實(shí)性，也否定了李某所述事件與損傷結(jié)果之間的因果關(guān)系。

在鑒定機(jī)構(gòu)出具《鑒定意見書》否定李某關(guān)于用刀砍斷手指的陳述后，李某承認(rèn)其確非刀砍致傷，改口稱實(shí)際上其左手拇指系切骨機(jī)致傷，因切骨機(jī)下落抖動(dòng)導(dǎo)致其傷口呈現(xiàn)“三處平行骨質(zhì)損傷”，并稱其此前未說(shuō)因切骨機(jī)致傷是因?yàn)橄氡苊饧彝ッ?。?duì)此本院認(rèn)為，李某上述說(shuō)法難以得到采信。首先，李某在斷指事件發(fā)生時(shí)，有多份意外傷害保險(xiǎn)，涉及保險(xiǎn)金額巨大，且李某此前就因另一左手拇指受傷事件而在保險(xiǎn)公司獲得賠償，其對(duì)保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)如實(shí)陳述事實(shí)否則可能導(dǎo)致極為不利的法律后果應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。李某在Y保險(xiǎn)公司多次詢問(wèn)調(diào)查時(shí)均陳述其系刀砍椰子不慎砍斷手指，并稱當(dāng)時(shí)所用的刀已扔掉，還使用其他刀具進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，可見其關(guān)于傷害發(fā)生原因的不實(shí)陳述，是深思熟慮后故意所作，決非一般的搪塞或口誤，更難以避免家庭矛盾為由予以合理解釋。其次，根據(jù)鑒定意見，李某左手拇指三處平行骨質(zhì)損傷不是一次性形成，而是系由遠(yuǎn)端向近端、由淺到深三次形成。切骨機(jī)較刀具更為鋒利，如果真如李某所述其手指系用切骨機(jī)切椰子時(shí)因身體失去重心而不慎切斷，“三處平行骨質(zhì)損傷”現(xiàn)象很難得到解釋。故李某關(guān)于因切骨機(jī)下落抖動(dòng)導(dǎo)致其傷口呈現(xiàn)“三處平行骨質(zhì)損傷”的說(shuō)法，難以成立。再次，意外傷害保險(xiǎn)賠償與是否構(gòu)成傷殘有直接關(guān)系，斷指是否能再植是影響構(gòu)成傷殘的重要因素，李某最初稱因?yàn)樵诓鑾咨嫌玫犊硵嗍种福?/span>靠近火鍋故斷指不慎掉進(jìn)湯鍋里變性而不能再植，后改口稱火鍋放在切骨機(jī)邊上，被切骨機(jī)切斷的手指不慎落入湯鍋。上述說(shuō)法中，一方面將非日常使用、較大較重、“容易引起家庭矛盾”的切骨機(jī)擺放在客廳處不合常理；另一方面，吃火鍋時(shí)不將湯鍋放在餐桌上或茶幾上，而是放在靠近切骨機(jī)的地面上，也不符合通常做法，故李某關(guān)于手指切斷后即不慎落入湯鍋的說(shuō)法存在漏洞，難以自洽。

李某對(duì)傷害過(guò)程的不實(shí)陳述，不僅僅涉及由什么工具造成損害的問(wèn)題，而且關(guān)系到斷指事件是否屬于意外事故、是否構(gòu)成保險(xiǎn)事故的問(wèn)題。由于李某斷指形成機(jī)制與其自述情形不符，Y保險(xiǎn)公司為查明案涉事故性質(zhì)，已針對(duì)李某的陳述進(jìn)行了調(diào)查并委托鑒定，鑒定意見足以構(gòu)成對(duì)案涉事故性質(zhì)是否為意外的合理懷疑；而李某除其本人陳述外無(wú)其他實(shí)質(zhì)證據(jù)證明其傷確因意外所致，故本案?jìng)κ录芊駱?gòu)成保險(xiǎn)事故嚴(yán)重存疑，李某要求Y保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)賠償金的訴請(qǐng)不應(yīng)得到支持。

四、律師觀點(diǎn)：

（一）《保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。保險(xiǎn)合同簽訂前和履行過(guò)程中，當(dāng)事人始終應(yīng)堅(jiān)持最大誠(chéng)信原則，有如實(shí)告知、明確說(shuō)明義務(wù)。誠(chéng)信原則不僅僅規(guī)制保險(xiǎn)公司，同樣適用于保險(xiǎn)活動(dòng)的其他當(dāng)事人。

（二）理賠時(shí)作虛假陳述，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任？孫廣軍律師認(rèn)為要根據(jù)虛假陳述的情節(jié)及其對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的影響程度來(lái)確定?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十七條第三款規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因此虛假陳述，保險(xiǎn)公司可能不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任。如果編造虛假事故原因情節(jié)嚴(yán)重或故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘等，甚至涉嫌保險(xiǎn)詐騙，詳見《刑法》第一百九十八條。

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