辰东全部小说,斗破苍穹续集

以案說法｜關(guān)于保險合同中“共享保額”的司法認定

2024年06月16日
15:49
來源：公眾號保險律師孫廣軍
作者：

近日，孫廣軍律師經(jīng)辦的一起保險合同糾紛畫上圓滿句號，終未辜負當事人的充分信任，南京市中級人民法院駁回保險公司上訴，維持原判。本案二審的主要爭議焦點之一是關(guān)于“共享保額”的認定。

【案情簡介】

一審法院認定事實主要如下：

1.2022年8月，被告的員工發(fā)送自助投保鏈接，代為董某向被告投保案涉保險。

2.保單載明：主被保險人及其配偶意外傷害總保額10萬元，意外醫(yī)療共享保額5萬元。特別約定：若被保險人投保時存在精神、行動障礙或患有惡性腫瘤、心臟病、肢體癱瘓、3級高血壓（血壓值高于180/110mmHg）則不在承保范圍。未盡事宜參照保險條款，投保前請認真閱讀條款。

3.2023年4月13日晚，被保險人上廁所時摔倒，由120送至醫(yī)院治療，入院診斷：左側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓??；2型糖尿病。

4.2023年5月10日，被保險人向保險公司報案。保險公司委托公估人員調(diào)查被保險人就診、住院記錄等情況，調(diào)查結(jié)果顯示被保險人于2023年1月在南京市某醫(yī)院就診，既往病史為高血壓病史數(shù)年，血壓最高180/110mmhg，服用降壓藥物不規(guī)律；入院診斷高血壓病3級（極高危）。

5.2023年6月6日，某保險公司出具拒賠通知，載明：經(jīng)我司調(diào)查核實，您既往存在高血壓病史數(shù)年，血壓值高于180/110mmHg不符合本保單特別約定第3條即不能作為本保險合同被保險人，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)我司予以解除本保險合同。對合同解除前發(fā)生的任何事故，保險人不承擔任何責任。

一審法院認為：依法成立的合同受法律保護。董某為其本人及其配偶在某保險公司投保了意外醫(yī)療、意外住院津貼等險種，約定主被保險人、配偶發(fā)生人身意外共享保額5萬元。雖然保險合同特別約定被保險人投保時存在3級高血壓（血壓值高于180/110mmHg）不在承保范圍，但某保險公司并未提交證據(jù)證明其在投保人投保時詢問過投保人及被保險人是否患有3級高血壓及告知投保人患有3級高血壓不能作為本保險被保險人。

據(jù)此，一審法院判決被告保險公司向原告支付保險金。

某保險公司不服一審判決，上訴至南京中院，請求駁回原告全部訴請。主要事實和理由為：一審法院遺漏查明共享保額的約定，以致保險金額認定錯誤。保單約定意外醫(yī)療限額為主被保險人、配偶共享保額5萬。特別約定：每一個被保險人的意外身故、傷殘、意外傷害醫(yī)療費用的保險金額等于保險單中被保險人夫妻雙方、主被保險人父母及子女分別對應(yīng)險種的總保額金額除以保單實際錄入的被保險人數(shù)，且不允許出險后補錄被保險人。本案中，主被保險人為董某，連帶被保險人為其配偶，根據(jù)合同約定，主被保險人及其配偶共享保額為5萬，各被保險人的保額應(yīng)為2.5萬元。某保險公司即便需要承擔保險責任也應(yīng)在2.5萬元的醫(yī)療費用范圍內(nèi)承擔責任。

針對保險公司的上訴請求及事實理由，董某的主要答辯意見被法院采納。

案涉保險合同，保險人將“共享保額”具體約定為根據(jù)被保險人人數(shù)均分，其實質(zhì)為免除和限制保險人責任的條款，保險人未對其履行了提示和明確說明義務(wù)，對投保人不發(fā)生法律效力。

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

南京市中級人民法院認為：本案中，某保險公司主張其已在特別約定處明確“主被保險人、配偶共享保額5萬元”系指主被保險人、配偶均分保額5萬元，其即便應(yīng)當承擔理賠責任也不應(yīng)超過2.5萬元。但本院認為，某保險公司將“共享保額”明確為“均分保額”的特別約定，已超出人們對“共享”一詞的通常理解和普遍認知，如按照某保險公司的解讀，則該條款實際構(gòu)成對某保險公司責任的限縮。在此情形下，某保險公司應(yīng)當就該特別約定向董某進行提示、說明。但縱觀案涉保險的簽訂過程及某保險公司的舉證情況，在案證據(jù)尚不足以證明某保險公司已就“共享保額”的特別約定向董某履行了提示和明確說明義務(wù)。故本院認定某保險公司關(guān)于“共享保額”的特別約定條款不產(chǎn)生效力，則其以此約定主張其承擔的理賠責任以2.5萬元為限，缺乏事實和法律依據(jù)，本院亦不予支持。

以案說法｜被保險人放棄索賠權(quán)利后，保險公司還需擔責嗎？

繳納了工傷保險，雇主責任保險還需要嗎？

閱讀排行榜

關(guān)注我們

0755-21659566

赣州虾枚电子商务有限公司

以案說法｜關(guān)于保險合同中“共享保額”的司法認定

閱讀排行榜

推薦閱讀

關(guān)注我們