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本微重點(diǎn)解析的，是弈賠能夠?yàn)?span style="color:#888888;font-family:宋體;letter-spacing:0.578px;text-wrap:wrap;">尹女士向兩家保險(xiǎn)公司爭(zhēng)取到相關(guān)合理保單權(quán)益的理由。

2021年12月30日，尹女士為自己向Y保險(xiǎn)公司投保互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。保險(xiǎn)責(zé)任條款約定，給付重疾保險(xiǎn)金后合同終止。

2022年3月31日，尹女士再次為自己向F保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額6萬(wàn)元，附加住院每日補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額分別為200元、10000元。

尹女士在投保F保險(xiǎn)公司重疾險(xiǎn)過程中，向保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員主動(dòng)告知其2020年8月28日經(jīng)醫(yī)院診斷為貧血，并提供病歷及體檢報(bào)告。因尹女士投保前存在“貧血”過往病史，保司決定加費(fèi)150元/年進(jìn)行承保，于2022年3月28日向尹格出具《核保決定通知—新契約》，載明：本公司不承擔(dān)該險(xiǎn)種下因血液系統(tǒng)疾病住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任。

2023年4月6日，尹女士至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院血內(nèi)門診科就診。同年4月12日，因“全血細(xì)胞減少原因待查”入住中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院治療，接受了骨髓活組織檢查、胸骨骨髓穿刺術(shù)、髖骨骨髓穿刺術(shù)，4月23日，病理診斷為再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。

2023年5月，尹女士相繼向Y保險(xiǎn)公司、F保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。同年5月13日，Y保險(xiǎn)公司線上平臺(tái)通知審核未通過，理由是“確診疾病不屬于條款約定的疾病”。6月9日，F(xiàn)保險(xiǎn)公司出具醫(yī)療險(xiǎn)拒賠通知，理由是：投保時(shí)，保單特別約定公司不承擔(dān)因“血液系統(tǒng)疾病”住院導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償責(zé)任。8月，F(xiàn)公司以非快賠醫(yī)院目資料不全為由拒賠重疾險(xiǎn)。

案涉兩家保險(xiǎn)公司關(guān)于重型再生障礙性貧血這一重大疾病保險(xiǎn)定義條款附錄如下：

根據(jù)住院病歷中的血液檢查報(bào)告單，尹女士的疾病指標(biāo)不符合外周血象2-①、②兩項(xiàng)條件，但臨床檢驗(yàn)室報(bào)告單中樣本編號(hào)251顯示：“序號(hào)8：血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間：100-300”。

2

協(xié)商

與保險(xiǎn)公司協(xié)商未果后，2023年8月，尹女士的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員將案件托付給弈賠，由弈賠向Y、F兩家保險(xiǎn)公司分別出具《拒賠異議代理意見書》。主要理由如下：

1.被保險(xiǎn)人尹格已確診再生障礙性貧血（輸血依賴型）及缺鐵性貧血。尤其是血小板—PLT結(jié)果8，參考區(qū)間為100-300。血小板負(fù)責(zé)生理性止血，機(jī)體血液系統(tǒng)的溶血和凝血功能在正常情況下動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)血小板數(shù)量小于10時(shí)，這種平衡狀態(tài)難以維持，屬于極高危血小板減少，人體隨時(shí)面臨著顱內(nèi)及臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著人體生命安全。可見，其所患再生障礙性貧血當(dāng)屬重型。

2.被保險(xiǎn)人尹格因再生障礙性貧血花費(fèi)巨大。2023年4月12日至23日期間，僅11天的住院費(fèi)用已達(dá)近6萬(wàn)元。在環(huán)孢素免疫抑制治療及聯(lián)合海曲波帕促造血治療過程中，所需藥品費(fèi)用均超出一般家庭的承受能力，其中海曲泊帕乙醇胺片僅用藥50天已花費(fèi)42360元，即使被保險(xiǎn)人已申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，仍需支付15255.2元藥品費(fèi)用，另多糖鐵復(fù)合片（33元/盒、5天/盒）、谷胱甘肽（62元/盒、6天/盒）均需被保險(xiǎn)人自費(fèi)。對(duì)生活和工作造成了重大影響，應(yīng)屬于一般人理解的重大疾病，故貴公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付義務(wù)。

對(duì)于異議書，兩家保險(xiǎn)公司給出不同的反饋意見。

Y保險(xiǎn)公司理賠處理平臺(tái)給出的意見是同意按照保額的50%通融賠付，經(jīng)本微與保司總部首席核賠協(xié)商，最終Y保險(xiǎn)公司與尹女士于2023年9月達(dá)成保額的70%賠付的和解協(xié)議。

F保險(xiǎn)公司對(duì)接人員向尹女士承諾，按照輕癥理賠的方案向總公司申請(qǐng)，尹女士愿意接受。但從尹女士8月份提出理賠異議直至10月中旬，F(xiàn)保險(xiǎn)公司在尹女士的一再催促下，仍是未給出明確的總公司答復(fù)意見。

尹女士與弈賠無(wú)奈聯(lián)絡(luò)合作律師進(jìn)入訴訟程序，訴中，保司曾給出整體異議金額以20%輕癥賠付、終止合同的和解方案，被保險(xiǎn)人尹女士予以拒絕。

3

訴訟

對(duì)于F保險(xiǎn)公司，原告尹格提出的訴訟請(qǐng)求是：判令被告支付原告重大疾病保險(xiǎn)金6萬(wàn)元，重大疾病特別關(guān)愛金6萬(wàn)元，住院津貼2400元（津貼 200元/日×12日），醫(yī)療費(fèi)77712.41元，共計(jì)200112.41元及利息；豁免重疾險(xiǎn)續(xù)期保費(fèi)且維持合同效力。

2024年5月10日，山東省濟(jì)寧市任城區(qū)人民法院作出一審民事判決，除了利息，全部裁決原告勝訴。F保險(xiǎn)公司提起上訴，2024年8月2日，山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院作出二審民事判決，除了重大疾病特別關(guān)愛金，全部維持一審判決。

關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金及重大疾病特別關(guān)愛金，二審法院裁判要旨如下：

1 重大疾病保險(xiǎn)金

根據(jù)《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用備案表》記載，被上訴人“疾病診斷”為“再生障礙性貧血（重型）”。上訴人認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患疾病屬于“可逆性再生障礙性貧血”的輕癥標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)不足。且由于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，一般投保人對(duì)于保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)的含義不甚了解。基于公平原則和最大誠(chéng)信原則，擁有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)涉及對(duì)方當(dāng)事人重大利益的條款進(jìn)行說明，以使最終成立的保險(xiǎn)合同建立在雙方充分理解合同條款含義的基礎(chǔ)之上。案涉重型再生障礙性貧血的注釋內(nèi)容為醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞，不具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的一般投保人難以理解甚至并不了解具體含義。上訴人提交的相關(guān)材料并不能證明其就該條款對(duì)其作出了在一般投保人角度能了解的說明。故一審法院根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和本案具體情形認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患的重型再生障礙性貧血應(yīng)屬重大疾病保險(xiǎn)范圍，符合其投保的人身保險(xiǎn)合同的理賠條件，并無(wú)不當(dāng)。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)金

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’?！卑干妗逗吮Q定通知》評(píng)估說明處顯示上訴人對(duì)《費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》及《附加住院每日醫(yī)療保險(xiǎn)》、《附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》中 “血液系統(tǒng)疾病”不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，該內(nèi)容應(yīng)屬于免責(zé)條款，而上訴人提交的證據(jù)不足以證明其對(duì)該條款中“血液系統(tǒng)疾病”的涵義及具體內(nèi)容進(jìn)行了提示及明確說明，故該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不發(fā)生法律效力。

3 重大疾病特別關(guān)愛金

案涉重大疾病特別關(guān)愛金的條款中，約定為“若投保時(shí)被保險(xiǎn)人年齡已滿18周歲，則當(dāng)被保險(xiǎn)人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險(xiǎn)合同生效滿五年后，因意外傷害事故，或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險(xiǎn)合同定義的重大疾病，我們?cè)诮o付第四項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金的同時(shí)，還將按本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額給付重大疾病特別關(guān)愛金”，該條款雖系上訴人提供的格式條款，但并非免責(zé)條款，且根據(jù)投保人簽字確認(rèn)的《保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)》，上訴人已將該條款向其送達(dá)。故應(yīng)按照通常理解對(duì)上述條款進(jìn)行解釋，即投保人主張重大疾病特別關(guān)愛金時(shí)，投保人年齡應(yīng)滿足上述條款中的“65周歲”，被上訴人現(xiàn)尚未滿65周歲，故對(duì)于其主張的上訴人應(yīng)依約給付重大疾病特別關(guān)愛金，不予支持。

弈賠原先主張重大疾病特別關(guān)愛金，是基于該條款約定存在兩種理解，比如：

“若投保時(shí)被保險(xiǎn)人年齡已滿18周歲，則當(dāng)被保險(xiǎn)人于65周歲之后（含65周歲），且于本主險(xiǎn)合同生效滿五年后，因意外傷害事故，”

/"或于等待期后非因意外傷害事故被確診首次患本主險(xiǎn)合同定義的重大疾病，我們?cè)诮o付第四項(xiàng)重大疾病保險(xiǎn)金的同時(shí)，還將按本主險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額給付重大疾病特別關(guān)愛金。"

如此斷句也是成立的?？刹皇苣挲g范圍或生效年限的約束，即應(yīng)給付重大疾病特別關(guān)愛金。

本微堅(jiān)持該觀點(diǎn)不變，盡管欣然接受二審判決結(jié)果。