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被保險(xiǎn)人開始未透析的原因并非病情未達(dá)到透析的嚴(yán)重程度，而是被保險(xiǎn)人根據(jù)自身對治療方式的接受度先采取了藥物保守治療，與其所患疾病的嚴(yán)重程度沒有必要的聯(lián)系。被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確認(rèn)疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)公司診斷約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

2019年5月21日，余先生在保險(xiǎn)公司投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，合同生效日為2019年6月1日零時(shí)，保險(xiǎn)期限為終身，保險(xiǎn)金額為100000元。

保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)條款第十條釋義部分載明：終末期腎病，指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。

2021年4月，余先生經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為腎功能不全（CKD5期）等疾病，并住院治療，建議排除禁忌癥考慮腎臟替代治療。

2021年10月，余先生再次入住徐州市中心醫(yī)院，入院診斷為尿毒癥（慢性腎臟?、跗冢┑龋⑦M(jìn)行了血液透析等治療。余先生確診尿毒癥后向保險(xiǎn)公司理賠保險(xiǎn)金100000元遭到拒賠。

由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會共同制定的疾病定義，均將經(jīng)診斷后進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療作為確診終末期腎病(嚴(yán)重慢性腎功能衰竭)的必要條件。

由此可見，該重疾定義標(biāo)準(zhǔn)既是行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)也是醫(yī)師協(xié)會認(rèn)定的通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我公司根據(jù)該條款約定作出的理賠結(jié)論符合法律規(guī)定、合同約定及行業(yè)規(guī)范。

本案爭議焦點(diǎn)為：原告所患的疾病是否屬于被告理賠范圍。

首先，本案中，原告在確診疾病后，醫(yī)生當(dāng)時(shí)已經(jīng)建議其進(jìn)行腎臟替代即透析等方式治療，原告開始未透析的原因并非病情未達(dá)到透析的嚴(yán)重程度，而是原告根據(jù)自身對治療方式的接受度先采取了藥物保守治療，在保守治療效果不佳時(shí)原告在2021年10月再次入院治療時(shí)已經(jīng)采取了透析治療。由此可見，原告對于治療方式的選擇導(dǎo)致了沒有達(dá)到透析90天的條件，但和其所患疾病的嚴(yán)重程度沒有必要的聯(lián)系。本院認(rèn)定原告患有的疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾病。

其次，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會審議通過的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第21條第1款規(guī)定（現(xiàn)為第23條），本案中，原告已經(jīng)被醫(yī)院確診患有腎功能不全（CKD5期），即慢性腎臟病的終末期（尿毒癥期），保險(xiǎn)公司不得以醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)公司自行定義的標(biāo)準(zhǔn)不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

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