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（2020）豫08民終3號 財產(chǎn)保險合同糾紛 二審 民事 焦作市中級人民法院 2020-03-04

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地：河南省焦作市。
主要負責(zé)人：劉X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：寇XX，河南苗碩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：黃XX，男，1970年7月6日省，漢族，住河南省博愛縣。
委托訴訟代理人：劉X乙，河南蒼穹律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：博愛縣廣通汽車運輸有限公司，住所地河南省博愛縣。
法定代表人趙桂林，經(jīng)理。
上訴人甲保險公司因與被上訴人黃XX、博愛縣廣通汽車運輸有限公司財產(chǎn)保險合同糾紛一案，不服河南省焦作市山陽區(qū)人民法院（2019）豫0811民初4078號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人(原審被告)甲保險公司的委托訴訟代理人寇XX，被上訴人(原審原告)黃XX的委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
甲保險公司上訴請求：1、依法判決我公司在保險限額內(nèi)共計賠償20041．61元；2、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一審法院計算依據(jù)錯誤，本案是保險合同糾紛，不是人身損害賠償責(zé)任糾紛或機動車交通事故責(zé)任糾紛，對于損失的計算方式不應(yīng)當(dāng)依據(jù)人身損害賠償標(biāo)準計算，而應(yīng)嚴格按照保險合同約定的計算標(biāo)準進行計算。一審原告向一審法院提交的雇主責(zé)任險（1999版）保險單（抄件）中保障內(nèi)容明確了：按照《雇主責(zé)任保險條款（1999版）》，而根據(jù)該條款第十條的約定，我公司僅賠償傷殘賠償金、工傷津貼及醫(yī)療費用三項費用。1、傷殘賠償?shù)挠嬎惴绞?，根?jù)《雇主責(zé)任保險條款（1999版）》第十條第（一）項的約定：“死亡、永久喪失全部／部分工作能力，按保單所附傷殘賠償額度表規(guī)定的百分比乘以出險員工的死亡、傷殘賠償限額賠付?！北ｋU合同約定的傷亡責(zé)任限額為500000元／人，傷殘賠償額度表中約定的十級傷殘賠付比例為1％，因此對于被上訴人的十級傷殘，我公司在該限額內(nèi)的賠償數(shù)額為500000元／人×1％=5000元。2、工傷津貼的計算方式，根據(jù)《雇主責(zé)任保險條款（1999版）》第十條第（二）項的約定：“暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在此期間，經(jīng)醫(yī)院證明，每人／天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準賠償工傷津貼，工傷醫(yī)療期滿或確定傷殘程度后停發(fā)，最長不超過1年。如經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)診斷確定為永久喪失全部／部分工作能力，按（一）款確定賠付金額，與應(yīng)付工傷津貼合并在賠償限額內(nèi)予以賠償?！?018年焦作市政府公布的最低生活標(biāo)準為550元／月，本案中被上訴人黃XX住院期限為14天，因此我公司賠償黃XX的工傷津貼為256．7元。3、醫(yī)療費用的計算方式，根據(jù)雇主責(zé)任保險條款（1999版）》第十條第（三）向約定：“醫(yī)療費用，保險人賠償包括掛號費、治療費、手術(shù)費、床位費、檢查費（以300元為限）及非自費藥費部分。但不包括受傷員工的陪護費、伙食費、營養(yǎng)費、交通費、取暖費、空調(diào)費及安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。除緊急搶救外，受傷員工均應(yīng)在縣級以上醫(yī)院或政府有關(guān)部門或承保公司指定的醫(yī)院就診?！备鶕?jù)該條款的約定，我公司僅賠償醫(yī)療費用，不應(yīng)當(dāng)賠償陪護費、伙食費、營養(yǎng)費、交通費費用。同時保險單備注中第4條約定：“每次事故醫(yī)療費免賠500元或10％，兩者以高者為準。”根據(jù)合同約定，醫(yī)療費責(zé)任限額為50G00元／人，被上述人黃XX共計花費醫(yī)療費用為16427．68元，故我公司給付黃XX醫(yī)療費數(shù)額為14784．91元。綜上，我公司依據(jù)保險合同的約定，應(yīng)共計支付被上訴人保險理賠款20041．61元。
黃XX辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請二審人民法院駁回上訴人的上訴請求。上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限司焦作市分公司提交的雇主責(zé)任保險條款不能作為認定本案賠償?shù)囊罁?jù)。1、一審中，上訴人提交的雇主責(zé)任保險條款系格式條款，首先無法確定該保險條款的真實性，也無法證明該保險條款是否屬于有效條款，同時更無法證明保險條款已經(jīng)向投保人履行明確說明和告知義務(wù)，根據(jù)法律規(guī)定該條款不生效。2、上訴人并沒有任何證據(jù)證明向投保人提供了保險條款，并且無證據(jù)證明保險人對免責(zé)條款的內(nèi)容作出足以引起投保人注意的顯著標(biāo)識，上訴人提交的保險條款并未向投保人送達，投保人在上訴人處投保時，該公司僅是向投保人陳述，該雇主責(zé)任保險就是雇主該承擔(dān)的責(zé)任，由保險公司承擔(dān)責(zé)任，陳述了保險限額為醫(yī)療費5萬元，死亡傷殘限額為50萬元，對此，投保人為了減輕車主的責(zé)任投保了該保險，保險公司自始至終未向投保人送達過保險條款。3、上訴人提交的保險條款是1999年人保公司制定，距今已長達20年，條款的相關(guān)規(guī)定也明顯與現(xiàn)行的相關(guān)法律存在沖突，其條款本身不具有適用性、參考性。對于人身損害的賠償項目及標(biāo)準也是在《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋中予以確定適用的，而侵權(quán)責(zé)任法自2010年7月1日起施行，保險條款中規(guī)定的工傷津貼等大部分的條款已經(jīng)不適用侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)以上論述，在保險條款不能作為本案定案依據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法中關(guān)于人身損害的賠償標(biāo)準及項目予以賠償，一審法院適用人身損害賠償標(biāo)準于法有據(jù)。4、上訴人提交的保險條款并沒有明確約定住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、精神損害撫慰金、護理費、交通費等賠償項目屬于免賠的事項。上訴人辯稱僅是依照保險條款第十條的約定，賠償?shù)氖侨椀囊罁?jù)不足。5、依照中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責(zé)任保險條款（1999版）條款所附的傷殘賠償系數(shù)認定被上訴人承擔(dān)賠償?shù)囊罁?jù)不足。根據(jù)豫高法338號文件關(guān)于河南省高級人民法院關(guān)于開展人身損害賠償案件統(tǒng)一城鄉(xiāng)標(biāo)準試點工作的意見（試行）的規(guī)定，傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費均應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)的標(biāo)準計算。
博愛縣廣通汽車運輸有限公司沒有陳述意見。
黃XX向一審法院起訴請求：1、依法判令被告人保財險焦作分公司賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、誤工費等相關(guān)費用共計算為96743．16元；2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
一審法院認定事實：原告黃XX系被告博愛廣通公司雇傭的司機。2018年10月20日，在博愛縣丹河橋煤炭物流園內(nèi)，原告黃XX在裝卸貨物過程中從車上摔下受傷。2018年10月21日，原告向被告人保財險焦作分公司報案。原告于2018年10月20日入住博愛縣，經(jīng)診斷：原告右側(cè)脛腓骨骨折。于共住院14天，出院醫(yī)囑：1、門診繼續(xù)鞏固治療、休息；2、定時換藥1次／3天，術(shù)后2周拆線；3．支具外固定6周，定期復(fù)查1次／月至骨折愈合；4．骨折愈合前禁止負重功能鍛煉；5．2月后來我院取動力化鎖釘，骨折愈合后取出內(nèi)固定物；6．若有不適，隨時來診。原告為此支出醫(yī)療費13665．81元，支出治療費、藥品等費用為2761．87元。被告博愛廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××號車輛在被告人保財險焦作分公司處投保有雇主責(zé)任保險，其中每人人身傷亡責(zé)任限額500000元，每人醫(yī)藥費用責(zé)任限額50000元，每次事故每人免賠額500元，每次事故每人免賠率10％；特別約定……10．每次事故醫(yī)療費免賠500元或者10％，兩者以高者為準……，保險責(zé)任期限共12個月，自2018年3月24日零時起至2019年3月23日二十四時止。本院委托焦作天援法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告黃XX傷殘程度進行鑒定，2019年4月25日，焦作天援法醫(yī)臨床司法鑒定所出具焦天援司鑒所［2019］臨鑒字第136號司法鑒定意見書，鑒定意見：黃XX傷殘等級為十級傷殘，原告為此支出鑒定費700元。原告黃XX系農(nóng)業(yè)家庭戶口，其與郭素梅生育一女黃子衿（女，2013年8月15日出生）。2018年河南省交通運輸、倉儲和郵政業(yè)年平均工資71392元；2018年河南省居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)行業(yè)職工年平均工資45677元；河南省農(nóng)村居民2018年人均可支配收入為13830．74元；河南省農(nóng)村居民2018年人均年生活消費支出為10392．01元。
一審法院認為，原告黃XX系被告博愛廣通公司雇傭的司機，其在裝卸貨物時摔下致傷，被告博愛廣通公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但被告博愛廣通公司為其所有的豫Ｈ×××××車在被告人保財險焦作分公司處投保了雇主責(zé)任保險，雙方簽訂的保險合同系其真實意思表示，合法有效，本院予以確認，且該事故發(fā)生在保險期間，因此，原告的損失應(yīng)當(dāng)由被告人保財險焦作分公司在保險限額內(nèi)予以賠償。關(guān)于原告黃XX的損失以本院認定的為準：1、醫(yī)療費，結(jié)合票據(jù)共計16427．68元，根據(jù)保單的特別約定，扣除10％的免賠額即1642．77元，剩余14784．91元；2、住院伙食補助費，本院按每天50元計算14天，計700元，本院予以支持；3、營養(yǎng)費，本院按每天20元計算14天，計280元，本院予以支持；4、護理費，本院按2018年居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)行業(yè)職工年平均工資45677元標(biāo)準，計算14天，計1751．99元；5、誤工費，本院結(jié)合原告提交的駕駛證、從業(yè)資格證及博愛廣通公司證明，可以認定原告黃XX從事交通運輸行業(yè)，但原告未提交工資、銀行流水、納稅證明等證據(jù)無法證明原告的實際誤工收入，因此，本院參照2018年河南省交通運輸、倉儲和郵政業(yè)年平均工資71392元的標(biāo)準計算，結(jié)合出院醫(yī)囑，酌定誤工天數(shù)為104天，計20341．83元；6、鑒定費，結(jié)合鑒定費票據(jù)計700元；7、殘疾賠償金，結(jié)合原告的年齡、戶口及傷殘等級（13830．74元／年×20年×0．1）計27661．48元；8、被撫養(yǎng)人生活費，結(jié)合黃子衿的戶口及原告發(fā)生事故時黃子衿年齡為5歲2個月，（10392．01元／年÷12個月×154個月×0．1÷2人）計6668．21元；9、精神撫慰金，本院結(jié)合原告十級傷殘等級，酌定為3000元；10、交通費，本院按每天10元計算14天，計140元。以上共計76028．42元，由被告在雇主責(zé)任保險范圍內(nèi)予以賠償。原告黃XX主張超出部分，本院不予支持。被告辯稱不支付誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、被撫養(yǎng)人生活費不屬于理賠范圍的答辯意見，因在訴訟中未提交保險合同條款的送達情況及已就免責(zé)條款對投保人進行特別說明的證據(jù)，故本院對其答辯意見不予采納。被告博愛廣通公司經(jīng)本院合法傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席判決。
一審法院判決：一、被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告黃XX醫(yī)療費14784．91元、住院伙食補助費700元、營養(yǎng)費280元、護理費1751．99元、誤工費20341．83元、鑒定費700元、殘疾賠償金27661．48元、被撫養(yǎng)人生活費6668．21元、精神損害撫慰金3000元、交通費140元，共計76028．42元；二、駁回原告黃XX其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1110元，由原告黃XX負擔(dān)260元，被告甲保險公司負擔(dān)850元。
本院二審期間，當(dāng)事人均沒有提交證據(jù)。本院審理查明的案件事實與一審認定一致。
本院認為，上訴人沒有證據(jù)證明它所稱的《雇主責(zé)任保險條款（1999版）》是它與投保人之間保險合同的一部分，而且，上訴人主張的有關(guān)賠償項目、賠償標(biāo)準的條款均屬于保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”，上訴人沒有證據(jù)證明其已經(jīng)對這些條款作出提示并向投保人作出了常人能夠理解的解釋說明。一審法院在查清保險事故造成損害情況的基礎(chǔ)上，按照常人對保險單記載事項的理解，在保險責(zé)任限額的范圍內(nèi)，判決上訴人承擔(dān)保險責(zé)任并無不當(dāng)，上訴人的上訴理由不能成立。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1200元，由甲保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　王勝利
審判員　　楊　柳
審判員　　范炳鑫
二〇二〇年三月四日
書記員　　王永樂