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（2018）豫05民終1400號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安陽市中級人民法院 2018-03-12

上訴人（原審被告）：乙保險公司，住所地：安陽市。
法定代表人：呂XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX、劉X，河南瑞業(yè)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，住安陽縣。
委托訴訟代理人：張X乙，河南九明律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審第三人）：河南北方城建集團(tuán)有限公司，住所地：安陽市北關(guān)區(qū)。
法定代表人：蘇孟元XX：董事長。
委托訴訟代理人：宋XX，女，住河南省禹州市，該公司員工。
委托訴訟代理人：秦XX，河南國厚律師事務(wù)所律師。
原審被告：甲保險公司，住所地：安陽市文峰區(qū)。
法定代表人：吳XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人張X甲、河南北方城建集團(tuán)有限公司（以下簡稱北方城建公司）、原審被告保險合同糾紛一案，不服河南省安陽市文峰區(qū)人民法院（2017)豫0502民初2594號民事判決，向本院提起上訴，本院于2018年2月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
乙保險公司上訴請求：1、請求改判一審判決中第二項(xiàng)關(guān)于上訴人承擔(dān)的部分或發(fā)回重審；2、本案上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：鑒于2013年6月8日保監(jiān)會和中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的文件，該文件公布后上訴人及時制定了新的保險條款，并將該條款于2015年6月30日送至保監(jiān)會備案，保監(jiān)會接受了該條款的備案，即認(rèn)可上訴人制定的新條款，故應(yīng)按保險合同約定殘疾程度與保險金給付比例表對張X甲的傷殘損失計算后賠付。根據(jù)保險條款的約定，上訴人對于義眼安裝費(fèi)不應(yīng)承擔(dān)賠責(zé)任。張X甲的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)根據(jù)保險合同條款約定，按醫(yī)療費(fèi)金額（除去非醫(yī)保部分）后減去100元×80%進(jìn)行賠付，訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)不應(yīng)由上訴人承擔(dān)。
被上訴人張X甲辯稱，一審法院判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
被上訴人河南北方城建集團(tuán)有限公司辯稱，本案是張X甲與保險公司的保險合同糾紛，上訴人將我公司列為被上訴人不合適。關(guān)于上訴人所稱的賠付比例及義眼安裝費(fèi)意見同張X甲的意見。本次訴訟的發(fā)生是由于上訴人無正當(dāng)理由拒絕賠付所導(dǎo)致的訴訟，上訴人應(yīng)承擔(dān)訴訟費(fèi)，一審判決事實(shí)清楚，適用法律正確，請二審駁回上訴，維持一審判決。
原審被告甲保險公司辯稱，其已經(jīng)履行完畢，對一審判決無意見。
張X甲向一審法院起訴請求：1、判令被告甲保險公司賠償原告?zhèn)麣堃馔鈧ΡｋU（50萬×40%）20萬元；2、判令被告乙保險公司賠償原告意外傷害保險（30萬×40%）12萬元；3、兩被告在承保范圍內(nèi)共同賠償原告醫(yī)療費(fèi)32,200元，鑒定費(fèi)600元；4、判令兩被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告是北方城建公司承建的安陽市新都現(xiàn)代城商住樓6號樓工地的架子工人。2016年9月8日上午8時30分許，原告在六號樓西側(cè)二單元5樓安裝滑架時，在觀察校正的時候被上面的墜落物砸在右眼上致傷，2016年9月8日至2016年11月5日，經(jīng)安陽市眼科醫(yī)院治療，原告右眼眼球摘除，治療費(fèi)20411.34元，經(jīng)安陽市眼科醫(yī)院出具診斷證明書，原告于2016年11月2日在鄭州安裝義眼支出費(fèi)用12000元。北方城建公司于2016年8月在被告甲保險公司為其承建的新都現(xiàn)代城6#、7#號樓工程施工人員分別在甲保險公司和乙保險公司投保了附加建筑工程（B）意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險和意外傷害保險。其中，在甲保險公司的附加建筑工程（B）團(tuán)體意外傷害保險金額/人50萬元，附加建筑工程（B）意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險金額/人4萬元，保險期間為2016年8月2日至2018年5月30日；在乙保險公司承保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險，保險金額/人30萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險，保險金額/人3萬元，保險期間為2016年8月9日至2018年6月16日；約定意外醫(yī)療保障：每人每次事故扣100元，免賠額后按80%的比例給付。第三人北方城建公司如約向二被告繳納了保險費(fèi)用。原告于2016年11月5日出院后，找被告賠付，經(jīng)乙保險公司委托，于2017年2月15日在安陽彰德法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告張X甲的傷殘程度進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，原告的傷情構(gòu)成7級傷殘，原告支付鑒定費(fèi)700元。原被告因保險賠付比例意見產(chǎn)生分歧，原告提起訴訟。
一審法院認(rèn)為，依法成立的保險合同受法律保護(hù)，發(fā)生保險事故后，遭受財產(chǎn)和人身損害的被保險人依法有權(quán)從保險人處獲得保險利益。原告和第三人之間存在合法的勞動關(guān)系，第三人在被告處依法為原告辦理了團(tuán)體人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險，原告在保險期內(nèi)施工過程中發(fā)生人身傷害事故，向二被告提出保險理賠請求，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，原告的合法合理訴請，依法應(yīng)予支持。原告?zhèn)闉槠呒墏麣垼嬷鲝埌凑?013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)確定的40%比例計算傷殘賠償金，符合法律規(guī)定，依法予以支持；原告訴請二被告在保險責(zé)任范圍內(nèi)賠付治療傷情支付的醫(yī)療費(fèi)、安裝義眼費(fèi)，符合法律規(guī)定，依法予以支持，原告訴請二被告支付傷情鑒定費(fèi)，是原告請求意外傷害理賠必須支出的相關(guān)費(fèi)用，屬于保險法律規(guī)定的賠償損失范圍，合法合理，予以支持，二被告主張該費(fèi)用屬于間接損失，不在保險賠償范圍，不應(yīng)賠償?shù)拇疝q意見，證據(jù)不足，不予采納；被告甲保險公司以原告與第三人串通偽造勞動合同、考勤表、工資單、無建筑安全主管部門或公安機(jī)關(guān)出具的現(xiàn)場事故證明、第三人出具的證明系偽造為由，主張駁回原告訴訟請求的答辯意見，證據(jù)不足，不予采納；被告乙保險公司以保險合同系保險公司和投保人第三人簽訂的保險合同為由辯稱原告不適格，第三人應(yīng)當(dāng)列為本案被告的意見，因本案是保險合同糾紛，原告作為被保險人基于保險合同約定訴請保險公司按照保險合同進(jìn)行賠付受傷損失，具有法律和事實(shí)依據(jù)，第三人作為投保人，無保險合同約定的賠付義務(wù)，故不應(yīng)當(dāng)作為本案被告，因此，被告該答辯意見于法無據(jù)，不予采納。二被告辯稱原告的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)在第三人處獲得賠償，不應(yīng)該再向保險公司主張賠付，未提供證據(jù)，原告和第三人均不予認(rèn)可，二被告該意見證據(jù)不足，不予采納。醫(yī)療費(fèi)20411.34元，義眼安裝費(fèi)12000元、鑒定費(fèi)700元，共計33111.34元，原告主張32800元，不違反法律規(guī)定，依法準(zhǔn)許。綜上所述，原告在二被告處均在有團(tuán)體人身意外傷害保險和意外傷害醫(yī)療保險，原告于保險期內(nèi)在施工過程中發(fā)生人身傷害事故致七級傷殘，關(guān)于原告的傷殘賠償金，二被告應(yīng)在各自保險限額內(nèi)按照40%比例分別予以賠付；關(guān)于原告治療傷情支付的醫(yī)療費(fèi)、安裝義眼費(fèi)用和為追要傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用所支出的鑒定費(fèi)，應(yīng)由二被告在各自承保的限額內(nèi)按照比例共同予以賠付，以合同約定，乙保險公司對于其應(yīng)賠醫(yī)療保險費(fèi)用，按照應(yīng)賠額的80%予以賠付，從原告應(yīng)得賠付款中扣除100元。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十三條、第四十條、第十六條、第十七條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第三十條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，參照2013年6月3日中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，判決：一、限甲保險公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告張X甲傷殘賠償金（50萬X40%）20萬元，給付原告醫(yī)療費(fèi)用和鑒定費(fèi)（32800X4/7）18742.9元；二、限乙保險公司于本判決生效后10日內(nèi)給付原告張X甲傷殘賠償金（30萬X40%）12萬元，給付原告醫(yī)療費(fèi)用和鑒定費(fèi)（32800X3/7-100）13957.1元；三、駁回原告其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6592元，由甲保險公司負(fù)擔(dān)4092元，由乙保險公司負(fù)擔(dān)2500元。
本院二審期間，上訴人提供《財產(chǎn)保險公司保險條款和保險費(fèi)率備案表》復(fù)印件，擬證明保險合同中約定的比例已經(jīng)向保監(jiān)會備案，被上訴人張慶和和河南北方城建集團(tuán)有限公司認(rèn)為系復(fù)印件，對該證據(jù)不認(rèn)可，甲保險公司對該證據(jù)沒有發(fā)表意見。其余本院對一審認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，上訴人認(rèn)為其已經(jīng)按照規(guī)定向保監(jiān)會備案關(guān)于保險合同中的殘疾賠付比例，但并未提供向保監(jiān)會備案的原件，故該上訴請求，本院不予以支持；上訴人認(rèn)為不負(fù)擔(dān)安裝義眼的費(fèi)用及按照保險合同及比例給付醫(yī)藥費(fèi)，但并未提供有效證據(jù)證實(shí)其向投保人履行了明確告知提示義務(wù)，故該上訴請求，本院不予以支持。訴訟費(fèi)和鑒定費(fèi)系張慶和主張權(quán)利必要費(fèi)用，原審法院判決上訴人負(fù)擔(dān)并無不當(dāng)。綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應(yīng)予以駁回，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3033元，由上訴人乙保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　寧小昆
審判員　　武麗霞
審判員　　苗　飛
二〇一八年三月十二日
書記員　　殷雙利