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（2015）同商終字第185號 合同糾紛 二審 民事 大同市中級人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地大同市御河西路御泉小區(qū)。
負(fù)責(zé)人陳世珍，經(jīng)理。
委托代理人張志華，山西寶翰律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李XX，男。
委托代理人王海清，山西錦亞律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服大同市城區(qū)人民法院（2014）城民初字第2264號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由法官齊立波擔(dān)任審判長，法官馬卉妍、鄭翔參加的合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人張志華、被上訴人李XX的委托代理人王海清到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
李XX在一審中起訴稱：原告李XX原系浙江中宇實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司馬道頭項(xiàng)目部員工，2012年1月，原告的工作單位在被告處為原告投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》（保單號為827102012140200000001），保險(xiǎn)期限自2012年1月17日零時(shí)起至2013年1月16日24時(shí)止，意外傷害保額為60萬元，醫(yī)療費(fèi)用保額為2萬元。2012年8月30日，原告在工作場所受傷入住大同市，2013年8月29日出院，2014年1月2日經(jīng)大同市第三人民醫(yī)院人身傷害司法鑒定中心鑒定，原告?zhèn)麣埖燃墳榱墶Ｔ孀≡浩陂g共支付醫(yī)藥費(fèi)用54302.51元。原告?zhèn)麣埖燃壌_定后，即向被告要求賠付，但被告卻以各種理拖延賠付。原告認(rèn)為被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同履行賠付義務(wù)。現(xiàn)原告訴至法院請求判令被告向原告給付保險(xiǎn)理賠款32萬元，庭后原告申請?jiān)黾釉V訟請求3萬元；訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司在一審中答辯稱：對原告在工作期間受傷無異議，對原告的傷殘等級有異議，對醫(yī)療費(fèi)的承保限額有異議，被告承保的醫(yī)療費(fèi)限額是2萬元，不是5萬元，原告作的是工傷傷殘鑒定，應(yīng)適用人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，原告構(gòu)成八級傷殘，賠償比例是30%，最高賠償為18萬元；醫(yī)療費(fèi)，原告住院時(shí)間1年，已經(jīng)超出保險(xiǎn)期間，原告應(yīng)提供完整的住院病歷及用藥明細(xì)；被告承保的是2萬元的醫(yī)療附加險(xiǎn)和60萬元建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)，訴訟費(fèi)不承擔(dān)。
一審法院判決認(rèn)定：原告李XX原系浙江中宇實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司馬道頭項(xiàng)目部員工，2012年1月，原告的工作單位在被告處為原告投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》（保單號為827102012140200000001），保險(xiǎn)期限自2012年1月17日零時(shí)起至2013年1月16日24時(shí)止，意外傷害保額為60萬元，醫(yī)療費(fèi)用保額為5萬元。2012年8月30日原告在工作場所受傷，在左云縣人民醫(yī)院住院至2012年9月8日出院，診斷為左脛骨外髁骨折、頸椎棘突骨折。2012年10月24日至2012年10月29日在大同市第五人民醫(yī)院住院治療，診斷為左膝前交叉韌帶損傷、左髕骨、脛骨平臺陳舊性骨折、頸部外傷（頸5-6間盤突出、頸3棘突陳舊性骨折）。2012年12月4日至2013年6月30日，原告在大同市第五人民醫(yī)院住院治療，診斷為左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷、左髕骨陳舊性骨折、左脛骨平臺陳舊性骨折、頸部外傷（頸5-6間盤突出、頸3棘突陳舊性骨折）。2013年6月23日至2013年8月29日，原告在大同市第五人民醫(yī)院住院治療，診斷為左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)后。2014年1月2日經(jīng)大同市第三人民醫(yī)院人身傷害司法鑒定中心鑒定，原告?zhèn)麣埖燃墳榱?。賠償數(shù)額為：1、醫(yī)療費(fèi)50000元；2、殘疾賠償金，該院按鑒定意見確認(rèn)原告構(gòu)成六級傷殘，支持原告主張的30萬元。
一審法院判決認(rèn)為：原告與被告簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，為有效合同。原告在保險(xiǎn)合同約定期限內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故，被告作為保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。原告提供的保單及批單均蓋有被告單位的印章，載明原告投保的附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)保額為5萬元，給付比例為80%，現(xiàn)原告支出的醫(yī)療費(fèi)已超出5萬元，故被告應(yīng)按5萬元的80%賠付原告，即被告在醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)賠付原告4萬元。原告在工作中因意外事故造成六級傷殘，符合雙方在保險(xiǎn)條款中的約定，被告應(yīng)在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)每人60萬元的限額內(nèi)按50%賠付原告30萬元。關(guān)于訴訟費(fèi)，應(yīng)當(dāng)依照《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條的規(guī)定，由敗訴方負(fù)擔(dān)。被告關(guān)于其不應(yīng)承擔(dān)鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)的主張無法律依據(jù)，該院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第六十六條之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)在在建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付原告李XX30萬元，在附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付原告李XX4萬元。如果未按判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)6550元，由原告負(fù)擔(dān)187元，由被告負(fù)擔(dān)6363元（于判決生效后十日內(nèi)給付原告）。
某保險(xiǎn)公司不服一審法院上述民事判決，向本院提出上訴，請求撤銷原判，改判上訴人減少賠償金120000元；申請對被上訴人的傷情重新鑒定；一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。其主要理由是：一、一審法院沒有查明被上訴人應(yīng)適用何種標(biāo)準(zhǔn)確定其傷殘程度的事實(shí)。1、保單條款約定應(yīng)按照所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的內(nèi)容確定傷殘等級并對應(yīng)賠償；2、被上訴人提交的《人身傷害司法鑒定意見書》不能作為建筑施工人員團(tuán)體意外險(xiǎn)出險(xiǎn)后定殘的依據(jù)，評估意見書的結(jié)論系工傷與職業(yè)病致殘程度等級（GB／T16180-2006），上訴人承保的團(tuán)體意外險(xiǎn)屬于商業(yè)險(xiǎn)，并非工傷保險(xiǎn)。二、一審判決錯(cuò)誤計(jì)算保險(xiǎn)賠償金數(shù)額。1、《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》是根據(jù)傷情確定傷殘等級，不同的傷殘等級都明確的賠償比例，計(jì)算方式為：賠償金=保險(xiǎn)金額×賠償比例（比例視傷殘程度而定）。而依據(jù)《工傷條例》，工傷六級對應(yīng)的待遇是給傷者16個(gè)月的本人工資，以工傷六級對應(yīng)《給付表》50%的賠償比例，這既不科學(xué)也不合理，上訴人認(rèn)為被上訴人的傷情至多構(gòu)成《給付表》八級，賠償金應(yīng)為18萬元（60萬×30%）。2、基于被上訴人所做鑒定屬于工傷職業(yè)病傷殘等級鑒定，上訴人請求依據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，對被上訴人的傷情重新鑒定。三、鑒定費(fèi)、訴訟費(fèi)不屬于《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)》的理賠內(nèi)容，不予承擔(dān)。
被上訴人李XX服從一審法院上述民事判決，其針對上訴人的上訴理由答辯稱：1、上訴人并未給付被上訴人保險(xiǎn)條款及給付表，所以不應(yīng)支持上訴人的上訴人請求；2、被上訴人在大同市三醫(yī)院所作的鑒定書是由有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出的，應(yīng)當(dāng)作為合法依據(jù)；3、被上訴人投保的保險(xiǎn)金額為60萬元，賠償金額應(yīng)為60萬元×50%；4、關(guān)于重新鑒定，一審時(shí)上訴人明確表示不重新鑒定，故二審不應(yīng)予以支持；5、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)應(yīng)由上訴人承擔(dān)。
雙方在二審中均未提供新的證據(jù)。
經(jīng)審理查明，除上訴人對傷殘賠償金數(shù)額持有異議外，雙方對一審法院查明的其他事實(shí)均無異議，本院對雙方無爭議的事實(shí)予以確認(rèn)。
本案的爭議焦點(diǎn)為：應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算被上訴人的傷殘賠償金，數(shù)額為多少
關(guān)于傷殘賠償金數(shù)額一節(jié)。被上訴人一審提交了大同市第三人民醫(yī)院人身傷害司法鑒定中心出具的鑒定意見書，證明其為六級傷殘，應(yīng)按照保險(xiǎn)金額的50%計(jì)算賠償金為30萬元。上訴人認(rèn)為，被上訴人的鑒定意見系工傷致殘程度等級，不能作為團(tuán)體意外險(xiǎn)出險(xiǎn)后的定殘依據(jù)，雙方在投保時(shí)保險(xiǎn)條款中所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已作廢，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學(xué)會2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定傷殘等級。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)被上訴人的傷殘至多為八級，并要求重新鑒定。對此本院認(rèn)為，本案所涉保險(xiǎn)合同條款系格式條款，上訴人在訂立保險(xiǎn)合同前應(yīng)向投保人或被保險(xiǎn)人履行提示和明確說明的義務(wù)。上訴人未能舉證證明其已將保險(xiǎn)條款送達(dá)投保人，不能證明其已盡到提示和明確說明義務(wù)，應(yīng)視為雙方對傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)和賠償標(biāo)準(zhǔn)未作約定，故上訴人所持應(yīng)當(dāng)依照新標(biāo)準(zhǔn)評定為八級的上訴理由無事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。另，被上訴人委托具有專業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對傷殘等級進(jìn)行鑒定，該鑒定意見的內(nèi)容和形式符合法定要求，上訴人未提供證實(shí)鑒定程序違法、鑒定依據(jù)不足、結(jié)論不當(dāng)?shù)茸阋苑穸ㄨb定意見的相應(yīng)證據(jù)，且上訴人在一審?fù)彆r(shí)明確表示不申請重新鑒定，對其重新鑒定的上訴請求本院不予支持。一審法院采信該鑒定意見計(jì)算殘疾賠償金為30萬元并無不當(dāng)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，浙江中宇實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司為其員工在上訴人處投保了《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》及《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》，上訴人收取保險(xiǎn)費(fèi)后出具保險(xiǎn)單，雙方訂立的保險(xiǎn)合同合法有效。被上訴人李XX作為被保險(xiǎn)人在發(fā)生意外傷害后，有權(quán)要求上訴人進(jìn)行理賠。關(guān)于鑒定費(fèi)，該費(fèi)用屬于查明和確定被上訴人損傷程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。關(guān)于訴訟費(fèi)，本案系被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)合同糾紛，訴訟費(fèi)應(yīng)當(dāng)依照《訴訟費(fèi)用交納辦法》第二十九條的規(guī)定，由敗訴方負(fù)擔(dān)，上訴人所持由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用的主張無法律依據(jù)，本院亦不予支持。
綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果適當(dāng)，應(yīng)予維持。上訴人的上訴主張不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2700元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（已交納）。
本判決為終審判決。
審　判　長　　齊立波
審　判　員　　馬卉妍
代理審判員　　鄭　翔
二〇一五年十月十九日
書　記　員　　范佳旭