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（2019）川1502民初2294號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 宜賓市翠屏區(qū)人民法院 2020-02-28

原告：郭X，男，漢族，住四川省成都市金牛區(qū)。
委托訴訟代理人：張X，四川酒都律師事務所律師，執(zhí)業(yè)證號15115201211388519。
被告：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū),統(tǒng)一社會信用代碼91511500769958XXXX。
負責人：黃X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，系某保險公司工作人員。
原告郭X與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告郭X的委托訴訟代理人張X，被告某保險公司的委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求：1.判令被告向原告支付傷殘保險給付金3萬元；2.訴訟費由被告承擔。事實與理由：2016年4月21日，四川省鯤鵬水利水電有限公司因承建兩龍溝水利設施的需要在被告處投保了每人保險限額30萬元的建筑工人團體意外傷害保險以及每人保險限額3萬元的附加意外傷害醫(yī)療費用保險，保險期限自2016年4月22日起至2017年4月22日止。2016年4月28日，四川省鯤鵬水利水電有限公司雇請的工人李樹修在抬電機過程中不慎受傷。事故發(fā)生后，李樹修被立即送往宜賓市骨科醫(yī)院救治，原告支付了20339.04元的醫(yī)療費和9000元的護理費，在李樹修住院同時向被告報案。2016年10月18日，李樹修在鑒定傷殘后將四川省鯤鵬水利水電有限公司訴至興文縣人民法院，要求賠償損失共計182897.08元。2016年12日30日，興文法院作出（2016）川1528民初1839號民事判決書，判決四川省鯤鵬水利水電有限公司賠償其損失61537元（不含原告墊付的醫(yī)療費、護理費）。判決后，原告作為該工程勞務分包人，按照判決將所有賠償分兩次支付給李樹修，李樹修在收到全額賠償款后于2017年3月15日向原告出具收條、權益轉(zhuǎn)讓書，將保險金請求權轉(zhuǎn)讓給原告。原告為維護自身合法權益，現(xiàn)特訴至貴院，請求支持原告的訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，原告提交的《傷殘鑒定報告》中的評殘標準與投保單約定的評殘標準不符，被告對原告評定的十級傷殘不予認可，并申請了重新鑒定，原告主張的訴訟請求不應由被告承擔。原告未提供證據(jù)證明李樹修為四川省鯤鵬水利水電有限公司員工。對于保險約定的說明、投保單及保險條款均有四川省鯤鵬水利水電有限公司加蓋的印章，對投保的內(nèi)容保險公司對其盡到了提示、告知義務。本案的訴訟費不應由被告承擔。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證，對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。
根據(jù)當事人陳述和本院依法確認的證據(jù)，認定事實如下：2016年4月21日，投保人四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在被告處為興文縣兩龍溝防洪治理工程的施工人員投保了《建設工程施工人員團體意外傷害保險》，保單號碼為650XXXXX0000007，該保單載明：“工程項目信息：工程名稱興文縣兩龍溝防洪治理工程、工程地址四川省宜賓市興文縣、施工企業(yè)名稱四川省鯤鵬水利水電工程有限公司；保險期限：由2016年4月22日零時起至2017年3月17日二十四時或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止；保險責任：意外身故、殘疾每人保額300000元、意外醫(yī)療費每人保額30000元，免賠／賠付比例為每人每次事故絕對免賠額200人民幣元，超過免賠額200人民幣元以上部分按照保單簽發(fā)地醫(yī)保標準核算費用的80%進行賠付。保險責任與免除詳見所附條款，保費計算方式：按工程合同造價，總保費為13665.61元。條款信息：1、建設工程施工人員團體人身意外傷害保險條款（2014版）；2、建設工程施工人員團體意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2011版）。特別約定：1、具體的保險責任、范圍與條件以本保險單的約定為準；本保險單未盡事宜，以本保險單所附條款的規(guī)定為準。2、1、……2、本保單被保險人為投保人雇傭的在工程項目施工現(xiàn)場工作，且年滿16周歲（含16周歲）至65周歲、能夠正常工作或勞動的員工。3、本保單僅承擔被保險人在本保單限定的建設工程施工區(qū)域內(nèi)直接施工作業(yè)造成的意外事故而導致的賠償責任。……6、凡涉及人傷評殘，需在國家司法機關認可的評殘機構進行。……”在《建設工程施工人員團體意外傷害保險投保單》的投保人及被保險人聲明欄處載明：“貴公司所提供的投保單已附保險條款，已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務，并對免除保險人責任的條款履行了提示和明確說明義務。投保人已仔細閱知、完全理解“投保須知”及保險條款，尤其是免除保險人責任的條款、解除合同等部分，并同意遵守。本人所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為貴公司承保的依據(jù)，并作為保險合同一部分。如有不實告知，貴公司有權在法定期限內(nèi)解除合同，并依法決定是否對合同解除前發(fā)生的保險事故承擔保險責任?！彼拇ㄊ■H鵬水利水電工程有限公司在投保人簽章處加蓋公章。建設工程施工人員團體人身意外傷害保險條款（2014版）載明：“保險責任：第五條、在保險期間內(nèi)，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作，或在建設工程施工現(xiàn)場或施工期限內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)，因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾的，保險人依下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。……（二）殘疾保險責任，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險殘疾評定標準》（中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于二零一三年六月八日聯(lián)合發(fā)布，以下簡稱《殘疾評定行業(yè)標準》）所列殘疾之一的，保險人根據(jù)《殘疾評定行業(yè)標準》中傷殘等級對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金（即與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度為十級對應的保險金給付比例為10%。下同）。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。”該條款后附《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》的適用范圍、術語和定義、標準的內(nèi)容和結(jié)構、傷殘的評定原則、說明等具體內(nèi)容。投保人四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在建設工程施工人員團體人身意外傷害保險條款（2014版）上加蓋了公司印章。
2016年4月28日，李樹修在四川省鯤鵬水利水電工程有限公司承建的興文縣兩龍溝防洪治理工程部務工時，因在工作中抬電機不慎致右脛骨中段骨折、右小腿軟組織擦挫傷。后李樹修以提供勞務者受害責任糾紛將四川省鯤鵬水利水電工程有限公司訴至興文縣人民法院。興文縣人民法院在（2016）川1528民初1839號生效民事判決書中載明：“經(jīng)審理查明：2016年4月28日，原告李樹修在被告承建的興文縣兩龍溝防洪治理工程部務工時，在抬電機時受傷。當時，被送往宜賓市第三人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為“右脛骨中段骨折、右小腿軟組織擦挫傷”，住院64天后出院，被告支付醫(yī)療費20339.04元、護理費9000元。……訴訟中，被告對原告自行委托的鑒定意見不服，對原告的傷殘等級、后續(xù)醫(yī)療費時行重新鑒定。本院依法委托四川臨港司法鑒定所進行鑒定。2016年11月17日，該所經(jīng)鑒定后作出川臨司鑒所[2016]臨鑒字第1315號醫(yī)學鑒定意見書，鑒定意見為：李樹修因外傷致右脛骨中段骨折，現(xiàn)遺留右下肢喪失功能13%，評定為十級傷殘。……本院認為，……本案原告李樹修受雇于被告鯤鵬水利工程公司，雙方形成勞務關系。原告在提供勞務過程中受到了傷害，應根據(jù)雙方的過程程度承擔相應的責任。……關于被告墊付的住院醫(yī)療費用20339.04元和護理費用9000元，被告自愿不在本案中處理，本院不持異議；上述六項共計87910元，由被告承擔70%的賠償責任即61537元，原告自行承擔30%的賠償責任。……判決如下：一、被告四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在本判決生效之日起5日內(nèi)賠償原告李樹修的醫(yī)療費、誤工費、殘疾賠償金、鑒定費、交通費等各項損失61537元;二、駁回原告李樹修的其他訴訟請求?！?br>后原告因此次意外將永安財產(chǎn)保險股份有限公司宜賓中心支公司訴至宜賓市翠屏區(qū)人民法院，本院作出（2019）川1502民初3737號民事判決書，該判決書載明：“另查明，原告郭X系興文縣兩龍溝防洪治理工程項目的勞務分包人，李樹修受傷后的醫(yī)療費實由郭X墊付，在興文縣法院的上述判決書生效后，郭X向傷者李樹修支付了該判決書確定的賠償款61537元，李樹修收款后向郭X出具“收條”及“權益轉(zhuǎn)讓書”，其中“權益轉(zhuǎn)讓書”主要內(nèi)容為：李樹修在鯤鵬公司興文縣兩龍溝防洪治理工程項目務工時受傷，其住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費均由該工程項目勞務分包人郭X支付；其在2016年10月訴至興文法院后，興文法院（2016）川1528民初1839號民事判決書判決鯤鵬公司應付的賠償款61537元（不含醫(yī)療費）已由郭X全額支付；因該項目已投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，我同意將可從保險公司領取的全部賠償款金額轉(zhuǎn)讓給勞務分包人郭X，本轉(zhuǎn)讓書簽署后，我放棄就上述款項對保險公司的追索權?！保⑴袥Q被告永安財產(chǎn)保險股份有限公司宜賓中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告郭X保險金合計57893.04元（含傷殘保險金30000元、醫(yī)療費20339.04元、續(xù)醫(yī)費7500元）。永安財產(chǎn)保險股份有限公司宜賓中心支公司不服判決上訴至宜賓市中級人民法院，2019年8月30日宜賓市中級人民法院作出（2019）川15民終1959號民事判決書認定：結(jié)合一、二審查明事實，郭X在本案中具有保險金請求權，理由如下：一是從事實來看，郭X作為案涉工程的勞務分包人，已經(jīng)提供了充分的證據(jù)證明其向李樹修支付了相應的賠償金，李樹修出具了收條、權益轉(zhuǎn)讓書等證明相應的權益轉(zhuǎn)讓；二是從法律規(guī)定來看，本案中，將保險金請求權轉(zhuǎn)讓的主體系被保險人李樹修，其也是案涉保險合同的受益人，且根據(jù)合同性質(zhì)、合同約定來看，案涉權益轉(zhuǎn)讓系發(fā)生在郭X足額支付了被保險人相應的金額后，且不具有《中華人民共和國合同法》第七十九條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國合同法>若干問題的解釋（一）》第十二條不得轉(zhuǎn)讓的情形。
本案在審理過程中，被告對李樹修的傷殘等級不予認可，對傷殘等級提出重新鑒定。本院依法委托四川中證法醫(yī)學司法鑒定所對李樹修的傷殘等級按照《人身保險殘疾評定標準》（行業(yè)標準，中保協(xié)發(fā)（2013）88號）條款進行鑒定，因聯(lián)系不上被鑒定人李樹修，不能對被鑒定人李樹修進行法醫(yī)臨床學檢查，四川中證法醫(yī)學司法鑒定所出具了《終止鑒定告知書》。本院已將該結(jié)果告知了原、被告雙方。
庭審中，被告出示的《建設工程施工人員團體意外傷害保險投保單》中四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在投保人處簽章，被告陳述其對免責條款盡到了明確告知義務，原告對此不予認可。
本院認為，四川省鯤鵬水利水電工程有限公司與被告簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定，合法有效。李樹修受雇于四川省鯤鵬水利水電工程有限公司，雙方形成勞務關系。被保險人李樹修在提供勞務過程中發(fā)生了事故，該事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，被告應在保險限額內(nèi)向李樹修進行賠償，因李樹修將案涉權益轉(zhuǎn)讓給了原告，原告在本案中具有保險金請求權，故被告應按合同約定向原告進行賠償。
根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”?！惫时景杆?zhèn)麣埖燃壉壤r付條款屬于免除保險人責任的條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！奔啊蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規(guī)定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務?！钡谑粭l第二款規(guī)定：“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。”第十三條第一款規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任?！北景钢?，四川省鯤鵬水利水電工程有限公司與被告簽訂的保險合同系由被告提供的格式化合同，被告雖提交了有四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在投保人聲明處加蓋印章的證據(jù)，但《建設工程施工人員團體人身意外傷害保險條款（2014版）》中關于傷殘等級比例賠付條款，與其他條款的字樣并無區(qū)別，不足以引起投保人的注意，故本院認定被告未盡到提示義務。本案四川省鯤鵬水利水電工程有限公司在投保人聲明處加蓋了公章，但并沒有具體蓋章的時間，無法證明被告作出明確說明的日期。綜上，本院認定被告就本案所涉?zhèn)麣埖燃壉壤r付條款未盡到提示和明確說明義務，該條款不產(chǎn)生效力，被告應在保險合同約定的范圍內(nèi)賠償被保險人李樹修的損失。原告訴請被告支付傷殘保險金30000元，現(xiàn)被保險人李樹修的傷殘評定為十級傷殘，原告主張金額在保險合同約定的范圍內(nèi)，故對該訴請本院予以支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十一條、第十三條第一款,《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起7日內(nèi)支付原告郭X傷殘保險金30000元。
如果被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費550元，減半收取為275元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于宜賓市中級人民法院。
審判員　　趙　楊
二〇二〇年二月二十八日
法官助理　　龔學琪
書記員　　黃莉娟