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（2018）黑02民終2897號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2019-02-18

上訴人：（原審被告）某保險公司，住所地河南省鄭州市金水區(qū)**豫糧大廈**及東配樓**，統(tǒng)一社會信用代碼91410100667243XXXX。
負責人張國勇，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馮XX，該公司法律顧問。
被上訴人：（原審原告）韓占海，男，漢族，無職業(yè)，住黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務所律師。
上訴人某保險公司（下稱某保險公司）因與被上訴人韓占海人身保險合同糾紛一案，不服齊齊哈爾市鐵峰區(qū)人民法院(2018)黑0204民初671號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月21日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理，本案現(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.請求法院駁回黑龍江省齊齊哈爾市鐵峰區(qū)人民法院(2018)黑0204民初671號民事判決書的判決結果或者在查清事實的基礎上依法改判。2、上訴費由韓占海負擔。事實與理由2017年6月份，韓占海經(jīng)他人推薦購買了中國民生救援集團的“關愛民生救援保障卡.四季無憂”，在激活該保障卡成為民生救援集團會員后，由該集團贈送被上訴人意外保險一份，受贈保險責任為：意外傷害殘疾保險金為50.0000元，意外傷害醫(yī)療保險金為10.0000元，意外傷害住院日定額給付金額為50.00元/日，被保險人為韓占海，保險期間自2017年6月7日止2018年6月6日，韓占海已按時交納保障卡費并已經(jīng)激活保障卡獲得贈送保險，2017年7月31日，韓占海駕駛套牌車輛發(fā)生交通事故，造成自身受到傷害。1.韓占海系在駕駛無有效行駛證的駕駛的機動車期間造成傷殘，某保險公司與韓占海的所約定的《團體人身意外傷害保險條款》第七條第四款的規(guī)定，韓占海五有效駕駛證或駕駛無效行駛證機動車遭受傷害以致身故傷殘的，保險人不承擔給付保險金的責任。該合同時雙方當事人的真實意思表示，且不違法國家法律，法規(guī)的強制性規(guī)定，應當屬于真實有效，對雙方當事人均有約束力。2.韓占海無有效駕駛證的行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》。經(jīng)交警部門認定，韓占海所駕駛機動車未經(jīng)公安機關交通管理部門登記，韓占海所駕駛機動車未經(jīng)公安機關交通管理部門登記，同時使用其他車輛號牌上路行駛，其行為違法了《中華人民共和國道路交通安全法》第八條和第十六條第四項。與我國現(xiàn)行法律對某保險公司的免責條款規(guī)定了兩類義務，第一種是提示義務和第二種明確說明義務，對于無駕駛證等行為，將法律、行政法規(guī)中的禁止規(guī)定情形作為某保險公司合同免責的免責事由的，我公司認為人民法院不應支持故提出上訴。
韓占海辯稱：一、投保人在投保單中蓋章確認并不應視為某保險公司已經(jīng)就保險合同的免責條款、“賠償處理”等隱性免責條款進行了明確的說明及告知。二、韓占海存在無證駕駛行為，其該行為本身并非導致交通事故發(fā)生的直接原因，因此不應視為某保險公司免責。三、韓占海所投保險種性質(zhì)屬于人身保險范疇。
韓占海向一審起訴請求：請求判決某保險公司按保險合同約定向韓占海支付意外殘疾保險金50.000.00元、意外保險金10.000.00元、意外住院津貼2.250.00元合計62.250.00元。一審訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院查明事實：韓占海于2017年6月5日在他人手中購買“關愛民生救援保障卡.四季無憂”一張，該卡費用為100元，該卡面記載贈送會員獨立保險，保險項目為：意外身故50,000.00元、意外殘疾50,000.00元、意外醫(yī)療（含門診）10,000.00元、意外住院津貼50.00元/天（免賠3天，最高賠付3,000.00元）。本卡為會員專供卡，未激活無效，激活有效期至2017年12月31日。韓占海得到此卡后，進行激活，經(jīng)查詢承保人為中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司鄭州市支公司。保險期間自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責任交通事故，被送往齊齊哈爾市醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院進行住院治療，經(jīng)診斷確診為“左側(cè)脛骨髁間骨折、右額部皮裂傷、右手中指裂傷”等，住院治療45天，花費醫(yī)療費21,962.52元。經(jīng)鑒定，韓占海被評定為九級傷殘。事故發(fā)生后，韓占海向某保險公司提出理賠申請，某保險公司以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘賠償標準為由不予賠償，且醫(yī)療費應適用補償性原則，故韓占海訴至法院。
一審法院認為，韓占海購買保障卡進行激活使用后即與某保險公司建立保險合同關系，該保險合同成立并生效。韓占海為被保險人，某保險公司為保險人，韓占海應享有該保障卡面承諾保險利益。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責任交通事故，按照保障卡的約定，某保險公司應賠付韓占海意外醫(yī)療、住院津貼及傷殘賠償金。某保險公司雖抗辯依據(jù)保險條款，韓占海存在無證駕駛及駕駛無有效行駛證車輛屬于某保險公司免責范圍以及韓占海的傷殘等級需按相應比例給付，但其未提供證據(jù)證明其在韓占海投保后將保險條款給付韓占海以及對韓占海就保險條款尤其是保險責任免除條款履行了保險法第17條所規(guī)定的提示與明確說明義務，因此對某保險公司辯解不予支持，保險條款中傷殘評定標準及比例不應產(chǎn)生效力。某保險公司應當在意外殘疾保險金50,000.00元范圍內(nèi)對韓占海進行賠償。本案中，韓占海購買的意外傷害醫(yī)療同屬意外傷害保險，其同樣具有人身保險之性質(zhì)，不應適用補償原則，某保險公司并不具備法律規(guī)定的免責理由。韓占海因意外傷害支出的醫(yī)療費用為21,962.52元，已超過意外醫(yī)療保險限額，某保險公司應按約定給付意外傷害醫(yī)療保險金10,000.00元。韓占海實際住院45天，某保險公司雖稱韓占海存在掛床現(xiàn)象，但無證據(jù)證實，該院不予采信。某保險公司應按意外傷害住院日定額50.00元/日，扣減3天，即2,100.00元給付。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定，判決，一、某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付韓占海意外傷害殘疾保險金50,000.00元、意外醫(yī)療保險金10,000.00元、意外住院津貼2,100.00元，合計62,100.00元；二、駁回韓占海的其他訴訟請求。一審案件受理費1,356.00元，由韓占海負擔4.00元，由某保險公司負擔1,352.00元。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，本案中韓占海與某保險公司簽訂了韓占海于2017年6月5日在他人手中購買“關愛民生救援保障卡.四季無憂”一張，該卡費用為100元，該卡面記載贈送會員獨立保險，保險項目為：意外身故50,000.00元、意外殘疾50,000.00元、意外醫(yī)療（含門診）10,000.00元、意外住院津貼50.00元/天（免賠3天，最高賠付3,000.00元）。本卡為會員專供卡，未激活無效，激活有效期至2017年12月31日。韓占海得到此卡后，進行激活，經(jīng)查詢承保人為中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司鄭州市支公司。保險期間自2017年6月7日至2018年6月6日。2017年7月31日，韓占海發(fā)生非本人主要責任交通事故，被送往齊齊哈爾市醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院進行住院治療，經(jīng)診斷確診為“左側(cè)脛骨髁間骨折、右額部皮裂傷、右手中指裂傷”等，住院治療45天，花費醫(yī)療費21,962.52元。經(jīng)鑒定，韓占海被評定為九級傷殘。事故發(fā)生后，韓占海向某保險公司提出理賠申請，某保險公司以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的傷殘賠償標準為由不予賠償，某保險公司應依據(jù)保險合同的約定全面履行理賠義務。某保險公司雖上訴主張依據(jù)保險條款的約定，上訴人稱韓占海無有效駕駛證的行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》。經(jīng)交警部門認定，韓占海在此次交通事故中負次要原因。但在一、二審審理過程中，某保險公司均未提供充分證據(jù)證明，已將上述免責條款的概念、內(nèi)容及法律后果進行明確說明，亦未提供證據(jù)證明已通過網(wǎng)上激活流程完成提示告知義務，且該保險條款采用的是某保險公司提供的格式條款，其中保險責任對被保險人獲得保險賠償金的數(shù)額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得保險賠償金的權利,因此上述保險條款對韓占海不產(chǎn)生效力，故某保險公司的上訴理由，本院亦不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1.386.00元，由中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孫憲軍
審判員　　劉玉林
審判員　　董　銘
二〇一九年二月十八日
書記員　　劉　洋