赣州虾枚电子商务有限公司

保險(xiǎn)行業(yè)資源門戶網(wǎng)站

  1. 首頁(yè)
  2. 保險(xiǎn)判例
  3. 壽險(xiǎn)
  4. 正文

某保險(xiǎn)公司、李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書(shū)

  • 2020年11月16日
  • 00:00
  • 來(lái)源:中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)
  • 作者:

(2019)黑02民終676號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級(jí)人民法院 2019-03-08

上訴人(原審被告):某保險(xiǎn)公司,住所地上海市自由貿(mào)易區(qū)******。
負(fù)責(zé)人:宋X甲,該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人:常XX,北京大成(哈爾濱)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:張XX,北京大成(哈爾濱)律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):李XX,男,漢族,泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所工作人員,住黑龍江省泰來(lái)縣。
委托訴訟代理人:宋X乙,黑龍江百發(fā)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,不服黑龍江省泰來(lái)縣人民法院(2018)黑0224民初899號(hào)民事判決,向本院提出上訴。本院于2019年1月30日立案后,依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求:1.請(qǐng)求撤銷一審判決,并改判上訴人按保險(xiǎn)合同規(guī)定賠償被上訴人人身意外殘疾金50000元,住院津貼9600元,上訴人不賠償其他費(fèi)用;2、一、二審訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由:一審判決適用法律及判決結(jié)果錯(cuò)誤,上訴人僅依據(jù)保險(xiǎn)合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,不是侵權(quán)人,不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。一、本案為保險(xiǎn)合同糾紛。上訴人作為保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同條款承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,上訴人不是侵權(quán)人,不承擔(dān)人身?yè)p害賠償責(zé)任,一審判決按人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)判決上訴人賠償人身意外傷殘賠償款錯(cuò)誤。案涉保單及保險(xiǎn)條款用加黑字體明確標(biāo)注:“保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見(jiàn)條款,請(qǐng)?zhí)貏e留意其中以加黑字體顯示的責(zé)任免除部分內(nèi)容”。保單簽訂后,上訴人將保單、保險(xiǎn)條款郵寄給投保人,李XX當(dāng)庭表示已經(jīng)收到保險(xiǎn)合同條款。二、保險(xiǎn)單明確記載保險(xiǎn)最高限額25萬(wàn)元,相對(duì)應(yīng)一致十級(jí)傷殘,每級(jí)賠償比例10%,李XX為十級(jí)殘且已被鑒定為工傷,上訴人應(yīng)予以雙倍賠償傷殘金25萬(wàn)元×10%×2=5萬(wàn)元。住院津貼9600元。李XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)因工傷發(fā)生意外,上訴人同意按照保險(xiǎn)條款及傷殘?jiān)u定結(jié)果對(duì)應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)給付責(zé)任。三、一審判決認(rèn)為上訴人沒(méi)有盡到明確提示義務(wù),沒(méi)有對(duì)意外傷殘保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)系法律適用錯(cuò)誤,李XX的十級(jí)傷殘等級(jí)賠償10%的傷殘賠償金系合同條款的適用,并非保險(xiǎn)公司免責(zé)條款的適用。保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確提示說(shuō)明義務(wù),不僅向投保人郵寄了保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)合同條款,而且在保險(xiǎn)條款中將上述保險(xiǎn)條款字體加粗加黑,以作提示說(shuō)明。按傷殘?jiān)u定結(jié)果對(duì)應(yīng)給付保險(xiǎn)金是保險(xiǎn)行業(yè)的協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)符合法律規(guī)定及合同約定。綜上,一審判決違反了保險(xiǎn)法及合同法的相關(guān)規(guī)定,適用法律錯(cuò)誤,判決結(jié)果錯(cuò)誤。
李XX辯稱,本案一審認(rèn)定事實(shí)清楚,證據(jù)確實(shí)充分,適用法律正確。一審中保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證實(shí)其對(duì)免責(zé)條款、賠付比例等免責(zé)內(nèi)容向投保人或者被保險(xiǎn)人履行解釋說(shuō)明義務(wù),并向其說(shuō)明免責(zé)事由發(fā)生后所產(chǎn)生的法律后果。根據(jù)法律規(guī)定,保險(xiǎn)公司作為承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就其履行免責(zé)義務(wù)提供充分證據(jù)予以證實(shí),因未能提供證據(jù)證實(shí)其主張,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不利的后果。
李XX向一審法院起訴請(qǐng)求:一、判決被告向原告支付意外殘疾保險(xiǎn)金219568元、住院津貼9600元、鑒定費(fèi)1335元、交通費(fèi)53.50元;二、訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):原告系特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)執(zhí)業(yè)注冊(cè)人員,原告所在單位泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所于2017年1月22日在被告處投保了《華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》,包括李XX在內(nèi)的五名職工投保了該團(tuán)體險(xiǎn),保險(xiǎn)期限為2017年1月23日零時(shí)起至2018年1月17日止。合同約定執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外身故/殘疾保險(xiǎn)(A款)最高賠付每人250000元,意外傷害住院津貼為150元/天。該團(tuán)體險(xiǎn)合同包含人身意外傷害保險(xiǎn)單、被保險(xiǎn)人人員清單、華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(A款)條款(2014版)【2014】(主)4號(hào)、二〇一三年六月八日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》,原告投保后被告將保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)合同條款及批單一并郵寄給了投保人泰來(lái)縣特種設(shè)備檢驗(yàn)所,保單中記載“收到保單請(qǐng)立即核對(duì),若有錯(cuò)誤通知保險(xiǎn)人更正”。2017年12月21日8時(shí)50分左右,原告在工作期間因交通事故受傷被送往泰來(lái)縣人民醫(yī)院診斷為:右肱骨近端粉碎性骨折伴神經(jīng)損傷,右胸壁挫傷,共住院治療64天。經(jīng)泰公交認(rèn)字[2018]第004號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定李XX不承擔(dān)事故責(zé)任。2018年4月11日齊齊哈爾市人力資源和社會(huì)保障局出具《認(rèn)定工傷認(rèn)定書(shū)》,認(rèn)定李XX的事故傷害為工傷。原被告雙方就理賠事項(xiàng)未達(dá)成協(xié)議故李XX訴至法院請(qǐng)求支持訴請(qǐng)。在審理中,被告申請(qǐng)參照保險(xiǎn)合同傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)司法鑒定原告為十級(jí)傷殘,鑒定受理日期為2018年9月13日。原告申請(qǐng)重新鑒定未被準(zhǔn)許。一審法院認(rèn)為,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力?!标P(guān)于評(píng)定傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題,原告李XX在工作期間受傷已認(rèn)定為工傷,評(píng)定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)人身?yè)p傷程度等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(2013版)從評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上明顯高于人身?yè)p傷程度等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),故該合同的條款屬于保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。上述免責(zé)條款該保險(xiǎn)合同中關(guān)于傷殘程度標(biāo)準(zhǔn)及免責(zé)條款雖引用黑體字,但因條款專業(yè)性較強(qiáng),非專業(yè)人士難以理解,且在投保人處無(wú)投保人蓋章或簽名予以確認(rèn),被告未作出明顯足以引起投保人注意的提示與告知,且被告未提供證據(jù)證明對(duì)上述條款內(nèi)容采用書(shū)面或是口頭形式向投保人作出告知或是明確說(shuō)明,故傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的保險(xiǎn)責(zé)任條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。對(duì)被告申請(qǐng)依照保險(xiǎn)合同進(jìn)行司法鑒定原告為十級(jí)傷殘等級(jí)的司法鑒定意見(jiàn)本院不予采信。被保險(xiǎn)人李XX在工作期間因工負(fù)傷,評(píng)定傷殘標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)《人體損傷致程度分級(jí)》進(jìn)行,現(xiàn)已評(píng)定為傷殘九級(jí)符合法律規(guī)定,原告請(qǐng)求的殘疾賠償金219568元,未超出原、被告保險(xiǎn)合同的約定,故殘疾賠償金應(yīng)由被告在團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金額中賠付。因原告主張的九級(jí)傷殘等級(jí)的鑒定費(fèi)在另案中已得到支持,故本案中不予支持原告鑒定費(fèi)用的訴請(qǐng)。但因交通費(fèi)確系被告申請(qǐng)鑒定時(shí)實(shí)際發(fā)生應(yīng)由被告承擔(dān)。針對(duì)住院天數(shù)的計(jì)算方法因被告合同中未對(duì)原告盡到提示說(shuō)明義務(wù),故按照保險(xiǎn)合同約定從住院第四天計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)本院不予支持,以實(shí)際住院64天,每天150元的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)許原告的該項(xiàng)訴請(qǐng)。綜上,依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、第四十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題解釋(二)》第九條、第十一條一款、第十三條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,判決:一、被告某保險(xiǎn)公司賠償原告人身意外傷殘賠償款219568元(27446元×20年×20%),住院津貼150元/天×64天=9600元,交通費(fèi)53.50元合計(jì)229221.50元。上述款項(xiàng)于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。二、駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4758元,減半收取2379元,其中2354元由被告負(fù)擔(dān),25元由原告自行負(fù)擔(dān),本案鑒定費(fèi)950元由被告負(fù)擔(dān)。上述款項(xiàng)于判決生效后七日內(nèi)履行完畢。
本案二審審理期間,雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù),二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定一致,不再重述。
本院認(rèn)為,李XX所在單位在某保險(xiǎn)公司投保了《華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》,雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系,合同合法有效。被保險(xiǎn)人李XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)出現(xiàn)交通事故至李XX傷殘是客觀事實(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)履行賠付義務(wù)。關(guān)于上訴人主張應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》中確定的給付比例表確定傷殘等級(jí)及給付標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題,李XX主張?jiān)摌?biāo)準(zhǔn)屬免責(zé)條款,現(xiàn)保險(xiǎn)公司未有證據(jù)證明在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中該保險(xiǎn)公司將案涉保險(xiǎn)條款向投保人履行了針對(duì)《人身保險(xiǎn)殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》等免責(zé)條款進(jìn)行了明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條:訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力。因此,案涉保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)行業(yè)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)是否生效,應(yīng)審查保險(xiǎn)人是否履行了上述條款的說(shuō)明義務(wù)。上訴人作為保險(xiǎn)人未能證明其對(duì)上述條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明,不能認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù),故《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》確定的給付比例表不產(chǎn)生效力。上訴人主張應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)予以賠付的主張,本院不予支持。案涉交通費(fèi)系某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)鑒定時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用,應(yīng)由其承擔(dān)。
綜上,某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)4758元,由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 吳 琦
審判員 謝英新
審判員 李 磊
二〇一九年三月八日
書(shū)記員 楊 超

閱讀排行榜

  1. 1

    李XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  2. 2

    某保險(xiǎn)公司、王XX人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書(shū)

  3. 3

    姜XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  4. 4

    化XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  5. 5

    臧X乙與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  6. 6

    單XX、王X甲等與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  7. 7

    仲XX、梁X甲等與甲保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  8. 8

    某保險(xiǎn)公司、明XX人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書(shū)

  9. 9

    景XX與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

  10. 10

    畢X甲與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

推薦閱讀

  1. 1

    華泰人壽高管變陣!友邦三員大將轉(zhuǎn)會(huì)鄭少瑋擬任總經(jīng)理即將赴任業(yè)內(nèi)預(yù)計(jì)華泰個(gè)險(xiǎn)開(kāi)啟“友邦化”

  2. 2

    金融監(jiān)管總局開(kāi)年八大任務(wù):報(bào)行合一、新能源車險(xiǎn)、利差損一個(gè)都不能少

  3. 3

    53歲楊明剛已任中國(guó)太平黨委委員,有望出任副總經(jīng)理

  4. 4

    非上市險(xiǎn)企去年業(yè)績(jī)盤點(diǎn):保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入現(xiàn)正增長(zhǎng)產(chǎn)壽險(xiǎn)業(yè)績(jī)分化

  5. 5

    春節(jié)前夕保險(xiǎn)高管頻繁變陣

  6. 6

    金融監(jiān)管總局印發(fā)通知要求全力做好防汛救災(zāi)保險(xiǎn)賠付及預(yù)賠工作

  7. 7

    31人死亡!銀川燒烤店爆炸事故已排查部分承保情況,預(yù)估保險(xiǎn)賠付超1400萬(wàn)元

  8. 8

    中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展人壽保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)試點(diǎn)的通知》

  9. 9

    2024年新能源商業(yè)車險(xiǎn)保費(fèi)首次突破千億元

  10. 10

    連交十年保險(xiǎn)卻被拒賠?瑞眾保險(xiǎn)回應(yīng):系未及時(shí)繳納保費(fèi)所致目前已妥善解決

關(guān)注我們

临西县| 电白县| 红原县| 扶绥县| 邳州市| 石首市| 禹州市| 阳新县| 新乡县| 丹棱县| 吉林市| 台东市| 巴塘县| 嵩明县| 山东省| 宣威市| 涞水县| 南靖县| 三江| 达拉特旗| 安平县| 桑日县| 乌恰县| 玉林市| 金平| 临潭县| 荥经县| 北安市| 巴青县| 合作市| 哈巴河县| 临朐县| 衡山县| 青海省| 长沙县| 多伦县| 抚松县| 云霄县| 定安县| 雷州市| 称多县|