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（2019）贛0827民初2365號 人身保險合同糾紛 一審 民事 遂川縣人民法院 2019-11-01

原告：楊XX，男，漢族，住遂川縣。
委托訴訟代理人：葉XX，江西金秋實律師事務(wù)所律師。
原告：劉X甲，女，漢族，住遂川縣。
委托訴訟代理人：楊XX，系原告劉X甲之夫。
被告：某保險公司，住所地吉安市吉州區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼91360800861980XXXX。
負(fù)責(zé)人：劉X乙，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X丙、羅XX，員工。
原告楊XX、劉X甲與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月17日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告楊XX及其委托訴訟代理人葉XX和被告的委托訴訟代理人劉X丙、羅XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告楊XX、劉X甲向本院提出訴訟請求：1、判令被告向原告支付保險金40000元整；2、本案訴訟費由被告負(fù)擔(dān)。事實和理由：2017年8月31日，二原告之子楊某向被告某保險公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險，并交納了保險費；保險期間為2017年9月1日至2021年8月31日止。2019年5月28日，楊某課后突感不適，突發(fā)咯血，入井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院就診，后即轉(zhuǎn)入吉安市中心人民醫(yī)院治療。經(jīng)3天搶救后，楊某于2019年5月31日死亡。事后，二原告即依照保險合同向被告提出理賠申請。被告審核后，對楊某的治療費用賠付了4605.78元，對二原告提出的疾病身故保險金額40000元予以拒賠。原告認(rèn)為，楊某的死因系后發(fā)疾病，被告的免責(zé)條款不能作為本案拒賠的理由，請求人民法院依法判決。
被告某保險公司答辯稱：學(xué)生保險都是由學(xué)校代理，其無法對免責(zé)條款做到完整解釋；楊某的死亡原因是咯血，12年前患有室間隔缺損，系先天性疾病、既往病癥，屬保險合同約定的免責(zé)范圍；其理賠的醫(yī)療費已剔除了先天性疾病部分。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實如下：2017年下學(xué)年，死者楊某在吉安市上學(xué)。2017年8月31日，楊某投保了被告某保險公司的學(xué)生、幼兒安康保險，約定“疾病身故保險金額40000元，疾病住院治療保險金額100000元”等條款。2019年5月28日，楊某突發(fā)咯血，遂入井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院治療，隨即轉(zhuǎn)入吉安市中心人民醫(yī)院治療。3天后，楊某死亡。經(jīng)吉安市中心人民醫(yī)院認(rèn)定，楊某的主要死因為重度肺動脈高壓，直接死因為大咯血，輔助死因為三尖瓣重度返流；死亡診斷：1、重度肺動脈高壓；2、大咯血；3、三尖瓣重度返流；4、心力衰竭；5、呼吸衰竭；6、室間隔缺損修補術(shù)后；7、肺部感染。事后，二原告向被告申請保險理賠。2019年6月28日，被告向原告理賠了醫(yī)療費4605.78元。2019年7月12日，被告向原告出具《拒賠通知書》，認(rèn)定楊某患有的“室間隔缺損”屬于先天性疾病，其死亡原因系先天性疾病引發(fā)的并發(fā)癥和既往疾病，依照保險條款屬于免責(zé)情形。因原、被告雙方無法協(xié)商一致，遂成訴訟。
本院認(rèn)為，依法成立的保險合同受法律保護。投保人楊某與被告某保險公司達成保險合意，雙方成立保險合同關(guān)系。本案爭議焦點為被告某保險公司保險合同中免責(zé)條款的效力如何保險合同中的免責(zé)條款，系被告提供的格式條款。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，保險合同采用保險人提供的免除保險責(zé)任的格式條款的，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。被告某保險公司提出本案保險合同系學(xué)校代為與投保人楊某簽訂，其無法盡到提示說明義務(wù)的意見，不能作為免除其提示說明義務(wù)的理由，該免責(zé)條款依法不發(fā)生法律效力，故被告某保險公司對投保人楊某死亡應(yīng)依照保險合同承擔(dān)保險責(zé)任，其拒賠行為構(gòu)成違約，依法應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行的責(zé)任。依照保險合同的約定，投保人因疾病身故的，保險金額為40000元?，F(xiàn)投保人楊某因疾病身故，原告楊XX、劉X甲作為法定的第一順序繼承人，對保險金依法享有請求權(quán)，故二原告要求被告給付保險金的訴訟請求于法有據(jù)，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于判決生效之日起10日內(nèi)向原告楊XX、劉X甲支付保險金40000元。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費800元，減半收取400元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。原告已預(yù)交，限被告于判決生效之日起10日內(nèi)徑行給付原告。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江西省吉安市中級人民法院。
審判員　郭　烽
二〇一九年十一月一日
書記員　郭新星