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（2019）浙07民終5273號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 金華市中級(jí)人民法院 2019-12-11

上訴人（原審原告）：羅XX，女，彝族，住云南省昭通市鎮(zhèn)雄縣。
委托訴訟代理人：呂XX，浙江三星律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：上海市黃浦區(qū)-5樓。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310000080013XXXX。
法定代表人：歐XX，董事長(zhǎng)
委托訴訟代理人：徐X，上海建緯（杭州）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：管X，上海建緯（杭州）律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
上訴人羅XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省永康市人民法院（2019）浙0784民初4232號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
羅XX上訴請(qǐng)求：一審法院認(rèn)定事實(shí)及適用法律錯(cuò)誤，導(dǎo)致作出錯(cuò)誤判決，請(qǐng)求撤銷一審判決，依法改判。一、二審訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、羅XX在某保險(xiǎn)公司處投保時(shí)，系通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司的APP上投保，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人曾經(jīng)到現(xiàn)場(chǎng)查看，應(yīng)該知曉羅XX的職業(yè)類別且保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人也曾經(jīng)向向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司的客服咨詢，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司咨詢過某保險(xiǎn)公司后回復(fù)是符合投保條件的，且保單上的職業(yè)類別也系由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人填寫。所以羅XX不存在不如實(shí)告知、故意隱瞞其從事職業(yè)的真實(shí)情況。二、某保險(xiǎn)公司在羅XX投保時(shí)及投保后，并沒有向羅XX發(fā)送和告知投保須知、保險(xiǎn)條款、職業(yè)分類表。某保險(xiǎn)公司也未有證據(jù)證明在受理羅XX保險(xiǎn)時(shí)就免責(zé)條款、免責(zé)事由向其進(jìn)行明確說明。所以羅XX認(rèn)為該免責(zé)條款對(duì)投標(biāo)人不產(chǎn)生效力。三、羅XX與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付合理?yè)p失。綜上所述，懇請(qǐng)對(duì)本案重新審查，依法糾正一審法院的錯(cuò)誤判決，依法作出判決或發(fā)回重審。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。第一、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人系基于投保人的利益，為投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同提供服務(wù)的中介，羅XX應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的代理行為承擔(dān)全部后果。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百一十八條“保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是基于投保人的利益，為投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同提供中介服務(wù)，并依法收取傭金的機(jī)構(gòu)?！币约傲_XX在一審?fù)徶姓J(rèn)可的《授權(quán)委托書》“本投保人同意委托向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司作為本人的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，為本人提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)，并授權(quán)向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司全權(quán)代為辦理保險(xiǎn)相關(guān)事宜?！睋?jù)此，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人系為投保人(即羅XX)的利益與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的中介，系投保人的代理人。根據(jù)《民法總則》第一百六十二條“代理人在代理權(quán)限內(nèi)，以被代理人名義實(shí)施的民事法律行為，對(duì)被代理人發(fā)生效力”。羅XX應(yīng)當(dāng)對(duì)其代理人的代理行為承擔(dān)全部后果。二、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人明晰案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保限制，并隱瞞了真實(shí)情況得以承保，羅XX應(yīng)對(duì)經(jīng)紀(jì)人的代理行為承擔(dān)全部后果，并可另行向經(jīng)紀(jì)人主張損害賠償責(zé)任。案涉“保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人”代表黃立英具有多年保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，熟知投保流程、保險(xiǎn)條款效力等保險(xiǎn)常識(shí)，案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品系針對(duì)職業(yè)區(qū)分特別設(shè)定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，名稱為“向日葵1-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”，作為專業(yè)的經(jīng)紀(jì)人，其明確知曉投保該產(chǎn)品需滿足承保的職業(yè)范圍。在一審?fù)徶衅浔救艘殉鐾プ髯C，并明確表示案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保流程設(shè)置了職業(yè)類別的詢問環(huán)節(jié)，要求勾選相應(yīng)職業(yè)類別后方能投保。不論黃立英是因羅XX隱瞞了真實(shí)職業(yè)類別而進(jìn)行了錯(cuò)誤的投保(證人一審所述)，還是其實(shí)地查勘后(羅XX主張)刻意隱瞞羅XX真實(shí)職業(yè)類別騙取某保險(xiǎn)公司承保，均系隱瞞了羅XX真實(shí)職業(yè)類別才得以承保，羅XX都應(yīng)當(dāng)對(duì)其自身及其委托的經(jīng)紀(jì)人行為承擔(dān)全部后果。若羅XX認(rèn)為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人未勤勉、盡責(zé)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第一百二十八條“保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人因過錯(cuò)給投保人、被保險(xiǎn)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任?！绷_XX可向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人主張損害賠償責(zé)任。三、不論是羅XX抑或其保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人未履行如實(shí)告知義務(wù)，某保險(xiǎn)公司均有權(quán)解除合同，并不承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條第二款，投保人故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同；第十六條第四款，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。如前所述，羅XX投保產(chǎn)品系針對(duì)職業(yè)區(qū)分特別設(shè)定的保險(xiǎn)產(chǎn)品，名稱為“向日葵1-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”，投保須知第2條闡明“本產(chǎn)品承保1-4類職業(yè)人員(具體職業(yè)等級(jí)見《某保險(xiǎn)公司職業(yè)分類表》)?！睋?jù)此，案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品適格被保險(xiǎn)人僅為1-4類職業(yè)人員。基于案涉險(xiǎn)種的特殊性，投保流程設(shè)置時(shí)，“職業(yè)”選擇系投保的必要條件；若投保人未選擇符合承保范圍的職業(yè)，將無法投保涉案保險(xiǎn)產(chǎn)品。本案投保時(shí)羅XX為沖床機(jī)器操作工，屬于眾安職業(yè)分類表中的5類職業(yè)人員，并非案涉保險(xiǎn)產(chǎn)品列明的可承保職業(yè)。羅XX或經(jīng)紀(jì)人違背保險(xiǎn)法最大誠(chéng)信原則，故意隱瞞真實(shí)職業(yè)類別，勾選了與真實(shí)職業(yè)不符的選項(xiàng)后才得以承保。某保險(xiǎn)公司依法享有解除權(quán)，并不承擔(dān)賠償責(zé)任，亦無需退還保費(fèi)。四、某保險(xiǎn)公司已依法發(fā)送了《拒賠通知書》，保險(xiǎn)合同業(yè)已解除。在羅XX進(jìn)行理賠時(shí)，某保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)其職業(yè)為機(jī)器操作工(沖床)，不屬于保單承保的職業(yè)范圍，且投保時(shí)未如實(shí)告知職業(yè)內(nèi)容，故依法發(fā)送了《拒賠通知書》并解除了保險(xiǎn)合同，羅XX無權(quán)向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)金賠付。五、退一步，即使不考慮保險(xiǎn)合同業(yè)已解除，案涉事故并不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司不給付保險(xiǎn)金有法律、合同、事實(shí)依據(jù)。保單特別約定第2條約定：“被保險(xiǎn)人限1-4類職業(yè)人員，若從事5類及5類以上職業(yè)或拒保職業(yè)的被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故的，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。具體詳見眾安保險(xiǎn)《職業(yè)分類表》?！睋?jù)此，羅XX系在從事沖床操作工作時(shí)出險(xiǎn)，不屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司無需支付保險(xiǎn)金。需要說明的是，保險(xiǎn)責(zé)任范圍并非免責(zé)條款。即使法庭認(rèn)定前述條款屬于免責(zé)范圍，免責(zé)事由亦已在羅XX委托的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司公開的《投保須知》中載明，該投保須知得到了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的認(rèn)可，并明晰某保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠，羅XX應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)后果。六、羅XX索賠金額亦無合同及事實(shí)依據(jù)?！赌潮ｋU(xiǎn)公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款(B款)》(下稱“《附加醫(yī)療險(xiǎn)》”)2.1條約定：3.本附加合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則……保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人獲得或可以獲得補(bǔ)償或賠償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照本合同約定給付保險(xiǎn)金。羅XX在工作時(shí)發(fā)生事故，可以從雇主處獲得賠償。事實(shí)上，羅XX亦認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)已由雇主墊付，不存在醫(yī)療費(fèi)損失，某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。《附加醫(yī)療險(xiǎn)》第2.1條約定：“1.對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害事故中發(fā)生的，符合當(dāng)?shù)?釋義見4.2)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的、必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，按約定的給付比例給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金?！钡?.2條責(zé)任免除條款約定：“下列費(fèi)用或因下列原因造成被保險(xiǎn)人費(fèi)用的支出，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：(3)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用；”羅XX主張中未扣除非合理、非必須的費(fèi)用，亦未扣除醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)用及100元免賠?！赌潮ｋU(xiǎn)公司附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款(眾安備意外【2015】附249號(hào))》第2.2條約定：“因下列原因或下列情形，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人住院治療的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：(三)任何不合理或不必要的住院；”羅XX手部骨折，應(yīng)無需住院三十日，對(duì)于不合理、不必要的住院津貼某保險(xiǎn)公司無需給付。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求依法駁回羅XX的上訴請(qǐng)求，維持原判。
羅XX向一審法院起訴請(qǐng)求：一、判令某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)25476.33元、住院津貼4050元，共計(jì)29526.33元；二、案件訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年4月16日，羅XX通過某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向某保險(xiǎn)公司投?！跋蛉湛?-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”，并交付了保險(xiǎn)費(fèi)390元。2018年6月4日，羅XX在工作時(shí)受傷，受傷后在永康市第二人民醫(yī)院住院治療。治療終結(jié)后，向某保險(xiǎn)公司理賠，某保險(xiǎn)公司委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)羅XX從事沖壓機(jī)床操作，認(rèn)為其并非適格被保險(xiǎn)人，解除了案涉保險(xiǎn)合同，并向羅XX發(fā)送拒賠通知書。
一審法院認(rèn)為：羅XX與某保險(xiǎn)公司之間的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，確認(rèn)合法有效。雙方特別約定被保險(xiǎn)人限1-4類職業(yè)人員，若從事5類及以上職業(yè)的被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故的不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。本案羅XX從事沖壓機(jī)床操作，并非適格被保險(xiǎn)人，其在投保時(shí)未如實(shí)告知保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人其從事職業(yè)的真實(shí)情況，經(jīng)紀(jì)人也未有充分了解投保人即羅XX從事職業(yè)的真實(shí)情況。某保險(xiǎn)公司解除了案涉保險(xiǎn)合同，并向羅XX發(fā)送拒賠通知書符合雙方的約定。據(jù)此，羅XX要求判令某保險(xiǎn)公司賠付損失的訴訟請(qǐng)求，依據(jù)不足，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決駁回羅XX的全部訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)269元（已減半收取），由羅XX負(fù)擔(dān)。
本院經(jīng)審理查明，原審中某保險(xiǎn)公司提交，經(jīng)羅XX認(rèn)可，載明有“本投保人同意委托向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司作為本人的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，為本人提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)，并授權(quán)向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司全權(quán)代為辦理保險(xiǎn)相關(guān)事宜”內(nèi)容的羅XX的《授權(quán)委托書》可以證實(shí)本案中羅XX委托向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司代其投保某保險(xiǎn)公司“向日葵1-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”的事實(shí)，原審對(duì)此認(rèn)定為羅XX通過某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人向某保險(xiǎn)公司投?！跋蛉湛?-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”有誤，除此外其他事實(shí)的認(rèn)定，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是案涉事故的保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)由誰承擔(dān)的問題。本案中，羅XX出具過《授權(quán)委托書》，委托向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司作為其保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為投保了某保險(xiǎn)公司的“向日葵1-4類職業(yè)短期意外險(xiǎn)計(jì)劃C”，發(fā)生事故后因羅XX本身職業(yè)并不屬于案涉保險(xiǎn)合同承保范圍而無法得到賠償，該后果系因向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司投保行為引起，故該后果應(yīng)由向日葵保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司代理的投保人即羅XX承擔(dān)。某保險(xiǎn)公司在知曉羅XX不屬于適格被保險(xiǎn)人的情況下，依約解除案涉保險(xiǎn)合同，并向羅XX發(fā)送拒賠通知書，并無不妥。綜上，羅XX上訴理由不充分，本院不予支持。原審認(rèn)定基本事實(shí)清楚，部分認(rèn)定有誤，不影響實(shí)體處理，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)538元，由羅XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　宋耿金
審 判 員　樓　俊
審 判 員　杜月婷
二〇一九年十二月十一日
法官助理董斐
代書記員　洪　倩