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發(fā)生交通事故，不是投保人可以起訴保險公司嗎？#交通事故保險理賠律師

2025年01月17日
10:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在交通事故理賠的復(fù)雜場景中，保險合同的主體資格與理賠范圍的界定常常引發(fā)激烈紛爭。當(dāng)事故已然發(fā)生，賠付之路卻因各方對規(guī)則的不同解讀而波折不斷。那么，究竟如何在法律與合同條款間找到平衡，公正地解決此類糾紛？

一、案件簡要事實

2014 年 12 月，徐 XX 為其所有的貴 GB84** 號貨車在 XX 保險公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險和機(jī)動車商業(yè)險，交強(qiáng)險責(zé)任限額分別為死亡傷殘賠償 110000 元、醫(yī)療費用賠償 10000 元、財產(chǎn)損失賠償 2000 元，商業(yè)險中第三者責(zé)任保險限額為 200000 元。

2015 年 11 月 4 日，吳 XX 駕駛該貨車行駛至威寧縣 778 縣道 22 公里處時，與劉 XX 駕駛的無號牌二輪摩托車碰撞，致劉 XX 受傷。劉 XX 在威寧縣醫(yī)院住院 26 天，徐 XX 和吳 XX 支付了檢查費 874 元、醫(yī)療費 26482.88 元。威寧縣交警大隊認(rèn)定吳 XX 負(fù)主要責(zé)任，劉 XX 負(fù)次要責(zé)任。2015 年 11 月 30 日，吳 XX 與劉 XX 達(dá)成協(xié)議，吳 XX 支付劉 XX 醫(yī)藥費和生活補(bǔ)助費 23600 元，并賠償摩托車 2000 元。

之后，徐 XX 和吳 XX 向法院起訴，要求 XX 保險公司按保險合同賠償他們已支付給劉 XX 的各項費用，共計 60516.88 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，雖然此次交通事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，但存在諸多不符合理賠條件的因素。首先，吳 XX 并非保險合同的訂立主體，其與保險公司之間不存在直接的合同關(guān)系，根據(jù)合同相對性原則，吳 XX 無權(quán)向保險公司主張理賠權(quán)利。

其次，對于徐 XX 所主張的賠償金額，保險公司認(rèn)為其中部分費用缺乏合理依據(jù)。比如徐 XX 訴請的后續(xù)治療費 23600 元，徐 XX 未能提供充分的證據(jù)證明劉 XX 確實需要后續(xù)治療，該項費用的產(chǎn)生缺乏必要性和合理性。

再者，關(guān)于超出交強(qiáng)險醫(yī)療費用賠償限額 10000 元部分的醫(yī)療費，保險公司認(rèn)為應(yīng)按照商業(yè)險條款約定，僅對超出部分按 70% 的比例賠付，而不是徐 XX 所主張的全額賠償。保險公司強(qiáng)調(diào)，保險合同中對于交強(qiáng)險和第三者責(zé)任險的賠償限額及賠付比例都有明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定執(zhí)行，以維護(hù)保險合同的嚴(yán)肅性和公平性，保障公司及其他投保人的合法權(quán)益。

三、法院認(rèn)為

交警部門已認(rèn)定吳 XX 承擔(dān)主要責(zé)任，劉 XX 承擔(dān)次要責(zé)任，雙方應(yīng)按 70% 和 30% 的比例承擔(dān)事故損失。由于事故發(fā)生在保險期間，徐 XX 作為投保人已對傷者進(jìn)行理賠，XX 保險公司應(yīng)按合同約定理賠。但吳 XX 不是保險合同主體，無權(quán)主張理賠，其訴請不予支持。

對于劉 XX 的合理費用，包括檢查費、醫(yī)療費、住院伙食費、誤工費、交通費及摩托車修理費等，法院依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和實際情況予以認(rèn)定。在交強(qiáng)險限額內(nèi)，按規(guī)定分項足額賠償部分費用；超出交強(qiáng)險醫(yī)療限額的醫(yī)療費，在第三者責(zé)任保險限額內(nèi)按 70% 比例賠償。而徐 XX 主張的后續(xù)治療費，因無證據(jù)證實，法院不予支持。最終判決 XX 保險公司賠償徐 XX 46700 元。

四、何帆律師評析

在這起案件中，充分體現(xiàn)了保險合同的重要性以及證據(jù)在訴訟中的關(guān)鍵作用。投保人在購買保險時，應(yīng)明確合同主體及各項條款，避免類似吳 XX 雖參與事故處理卻因非合同主體無法直接獲賠的情況。

徐 XX 訴請后續(xù)治療費未獲支持，提醒當(dāng)事人主張賠償需提供充分證據(jù)。保險公司以合同條款拒賠部分金額，雖看似合理，但法院依據(jù)整體事實和法律規(guī)定進(jìn)行了公正裁決。這也提示保險公司在制定和執(zhí)行條款時，需確保符合法律規(guī)定及公平原則。此案例為今后類似交通事故保險理賠糾紛提供了參考，各方都應(yīng)增強(qiáng)法律意識，依法依規(guī)處理相關(guān)事務(wù)，以保障自身合法權(quán)益。

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