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保險拒賠律師：3米高鋼管上作業(yè)時滑道摔傷,保險公司以無上崗資格證拒賠怎么辦？

2024年12月31日
09:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實

2016 年 11 月 14 日，為承建習水縣XX相關(guān)工程，第三人在 XX 保險公司處投保了國壽安全建筑工程團體意外傷害保險（每人保額 60 萬元）及國壽附加綠洲意外費用補償團體醫(yī)療保險（每人保額 3 萬元），保險期一年。2016 年 12 月 10 日，第三人與原告申 XX 簽訂《企業(yè)用工勞動合同書》，聘請申 XX 在習水縣XX六期工程二批次從事木工支模工作，合同期自 2016 年 12 月 10 日至 2017 年 12 月 10 日。2017 年 3 月 20 日，因下雨濕滑，申 XX 在工地約 3 米高鋼管上作業(yè)時滑道摔傷，隨即被送往瀘州市人民醫(yī)院，先后住院 49 天，花費醫(yī)療費 80463.34 元，經(jīng)鑒定構(gòu)成工傷八級傷殘。后瀘縣XX公司曾起訴 XX 保險公司，要求賠償其為申 XX 支付的保險金 3 萬元及判令向申 XX 支付保險金 18 萬元，法院此前已判決保險公司支付瀘縣XX公司 3 萬元保險金，駁回其余訴求，該判決已生效，現(xiàn)申 XX 以自身權(quán)益受損訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司提出拒賠主要基于兩點理由。

其一，保險公司稱不能確定原告是在其承保的工地范圍內(nèi)受傷，懷疑原告受傷地點并非所承保工地，意圖以此規(guī)避賠付責任，強調(diào)原告需自證受傷場地符合保險約定范圍，否則不予理賠。

其二，依據(jù)保險合同特別約定 “不按施工規(guī)章制度操作發(fā)生事故的，高空作業(yè)人員無上崗資格證發(fā)生事故的，我公司不承擔責任”，原告在 3 米高地方作業(yè)，卻未能提供上崗資格證，保險公司據(jù)此認為符合免責情形，不應承擔賠償義務，試圖以格式條款中的免責內(nèi)容為依據(jù)，免去對原告的賠付責任。

三、法院認為

法院圍繞兩大爭議焦點進行判定。對于原告是否在承保工地受傷問題，結(jié)合原告與第三人陳述、《企業(yè)用工勞動合同書》、第三人證明及此前生效判決書，認定原告確在被告承保工地受傷，保險公司無證據(jù)支撐其質(zhì)疑，辯解不被采信。關(guān)于保險公司是否應理賠，雖保險合同有免責條款，但此合同為格式合同，保險公司無法舉證已將免責條款明確告知被保險人，所以該免責條款不能生效，且原告工傷八級傷殘事實無異議，保險公司應依約支付原告申 XX 保險金 18 萬元。

四、何帆律師評析

在此案中，保險公司拒賠理由看似有理有據(jù)，實則存在漏洞。從法律層面看，對于保險合同中的免責條款，保險公司負有法定的提示與明確說明義務，本案中其無法舉證已履行該義務，免責條款便不能約束投保人及被保險人。而對于原告受傷地點爭議，保險公司僅憑懷疑卻無實據(jù)，難以對抗原告方充分的證據(jù)鏈。這警示保險公司在承保及后續(xù)服務中，務必規(guī)范流程，嚴格履行告知義務、妥善留存證據(jù)。對于建筑工人等弱勢群體，遭遇類似糾紛時，應積極收集如勞動合同、工友證言、就醫(yī)記錄等證據(jù)，利用法律武器維護自身獲賠權(quán)益，確保保險保障功能得以實現(xiàn)，平衡保險雙方利益關(guān)系。

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