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診斷重癥手足口病、病毒性腦炎，保險(xiǎn)公司以不符合保險(xiǎn)合同約定條件為由拒賠怎么辦？

2024年12月28日
09:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2018 年 7 月 18 日，投保人余某為被保險(xiǎn)人王某，在 XX 保險(xiǎn)公司投保了主險(xiǎn) “金諾人生重大疾病保險(xiǎn)（2018 版）”，保險(xiǎn)期間至終身或合同列明終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，年交保費(fèi) 3420 元，投保 30 份，每份基本保額 1 萬(wàn)元，余某繳納了 2018、2019 年度保費(fèi)。同日，還投保 “少兒超能寶兩全保險(xiǎn)（3.0 版）” 等一系列附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)期至 2048 年 7 月 17 日，繳納兩期保費(fèi)共 4718 元，其中 “少兒超能寶重大疾病保險(xiǎn)（3.0 版）” 買 2 份，每份基本保額 10 萬(wàn)元。上述保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病保險(xiǎn)金及重癥手足口病等均有明確界定，如重癥手足口病需滿足經(jīng)?？漆t(yī)生診斷為手足口病、伴有所列危重并發(fā)癥之一、接受住院治療等條件。2019 年 6 月 29 日，王某入住遵義市第一人民醫(yī)院，7 月 7 日出院，住院 8 天。入院診斷含手足口病（重癥病例重型）、病毒性腦炎？等多項(xiàng)病癥，出院診斷類似，期間醫(yī)院曾建議做腰椎穿刺手術(shù)采集腦脊液檢查以明確病毒性腦炎診斷，患者家屬拒絕。后醫(yī)院分別出具兩份《疾病證明書(shū)》，對(duì)病癥有詳細(xì)記錄，且診治醫(yī)生稱患者有病毒性腦炎癥狀，臨床診斷為病毒性腦炎，后因救治印證去掉了診斷后的 “？”。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人王某所患病癥不符合保險(xiǎn)合同約定的重癥手足口病賠付條件為由拒賠。首先，合同明確規(guī)定重癥手足口病必須伴有所列危重并發(fā)癥之一，如腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫或心肌炎，且需滿足一定確診標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，王某雖被診斷手足口病且接受住院治療，滿足部分條件，但對(duì)于病毒性腦炎這一關(guān)鍵并發(fā)癥，醫(yī)院最初診斷帶有 “？”，表示存疑，意味著未達(dá)到確切的確診狀態(tài)。盡管之后醫(yī)院去掉 “？”，但這是基于臨床救治觀察，并非通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室確診手段，如腰椎穿刺檢查腦脊液行病毒分離。保險(xiǎn)公司堅(jiān)持合同約定的并發(fā)癥確診應(yīng)遵循嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，僅憑現(xiàn)有醫(yī)院診斷不能認(rèn)定符合賠付條件，故拒絕支付保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

涉訴保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，王某作為被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為王某所患病癥是否符合重癥手足口病條件，合同約定需滿足三項(xiàng)條件，雙方對(duì)經(jīng)?？漆t(yī)生診斷為手足口病及接受住院治療無(wú)異議，爭(zhēng)議集中在是否伴有所列危重并發(fā)癥之一。原告提供的遵義市第一人民醫(yī)院出具的《疾病證明書(shū)》有?？漆t(yī)生簽名，且診治醫(yī)生對(duì)病毒性腦炎確診予以解釋，表明病情達(dá)到合同約定。同時(shí)，合同未明確并發(fā)癥確診標(biāo)準(zhǔn)，依《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。此外，保險(xiǎn)公司申請(qǐng)鑒定，抽選的鑒定機(jī)構(gòu)因腦炎診斷難以明確終止鑒定，且保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)否定患者所患手足口病伴有病毒性腦炎，應(yīng)承擔(dān)舉證不能后果，綜上支持原告理賠 700000 元的請(qǐng)求。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，保險(xiǎn)合同條款的嚴(yán)謹(jǐn)性與解釋的合理性成為關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同字面嚴(yán)格要求并發(fā)癥確診標(biāo)準(zhǔn)，有其維護(hù)合同嚴(yán)肅性的考量。然而，從被保險(xiǎn)人角度，醫(yī)院已盡力診斷且給出專業(yè)判斷，合同未細(xì)化確診方式不應(yīng)成為拒賠借口。法院依據(jù)保險(xiǎn)法作有利于被保險(xiǎn)人解釋合理合法，保護(hù)了弱勢(shì)方權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司，擬定條款應(yīng)更精準(zhǔn)明確，避免模糊地帶引發(fā)爭(zhēng)議；對(duì)投保人而言，遭遇類似糾紛，要注重留存醫(yī)院專業(yè)診斷證據(jù)，依法維權(quán)，以保障自身保險(xiǎn)權(quán)益得到落實(shí)。

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