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意外險(xiǎn)拒賠案例：工地意外墜亡,保險(xiǎn)公司以職業(yè)變更拒賠怎么辦？

2024年12月29日
09:20
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡要事實(shí)

2020 年 3 月 30 日，原告周某經(jīng) XX 保險(xiǎn)公司員工毛XX介紹，與 XX 人壽遵義支公司簽訂人身保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人為韋中強(qiáng)，投保人（受益人）為周某，險(xiǎn)種涵蓋 “人保壽險(xiǎn)百萬身價(jià)兩全保險(xiǎn)（Ｂ款）和人保壽險(xiǎn)附加百萬身價(jià)意外傷害住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)（Ｂ款）”，基本保險(xiǎn)金、保險(xiǎn)期間、交費(fèi)期間及保險(xiǎn)費(fèi)各有規(guī)定。周某在猶豫期退保后，于 4 月 30 日又簽兩份類似合同，為丈夫韋XX及自己投保，合同基本信息相同，客戶資料顯示投保人和被保險(xiǎn)人職業(yè)為農(nóng)場經(jīng)營者（不親自作業(yè)），工作單位是城管局，所屬行業(yè)為農(nóng)牧業(yè)。2020 年 11 月 6 日，韋XX在長沙高新新區(qū)麓谷香頌工地意外墜亡，經(jīng)警方調(diào)查確認(rèn)為意外墜落死亡。2021 年 1 月 11 日，XX 人壽貴州分公司受理理賠申請(qǐng)，1 月 28 日發(fā)出《理賠拒付通知書》，原告遂于 2 月 23 日訴至法院，請(qǐng)求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠主要依據(jù)保險(xiǎn)條款 6.4（職業(yè)或工種變更）規(guī)定，合同可保職業(yè)或工種僅限其職業(yè)分類表中職業(yè)等級(jí)為 “1”“2”“3”“4” 的類別，其他不在可保范圍，且要求被保險(xiǎn)人職業(yè)、工種變更需在 10 日內(nèi)書面通知保險(xiǎn)公司。被保險(xiǎn)人韋XX投保時(shí)職業(yè)資料顯示為農(nóng)場經(jīng)營者（不親自作業(yè)），但死亡事故發(fā)生時(shí)，經(jīng)保險(xiǎn)人調(diào)查發(fā)現(xiàn)其實(shí)際職業(yè)為建筑工地的木工，此職業(yè)不屬于保險(xiǎn)合同承包范圍，保險(xiǎn)人據(jù)此認(rèn)定 “不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”，作出 “拒付且保險(xiǎn)責(zé)任終止，退還現(xiàn)金／賬戶價(jià)值” 的理賠結(jié)論，強(qiáng)調(diào)依照合同約定不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

法院認(rèn)為原、被告簽訂的人身保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)意思表示，依法成立并生效。本案爭議焦點(diǎn)在被保險(xiǎn)人職業(yè)問題上，雖保險(xiǎn)條款有職業(yè)限定及變更通知要求，但從查明事實(shí)看：其一，原告投保時(shí)向?qū)嶋H推薦人毛XX說明被保險(xiǎn)人職業(yè)為建筑業(yè)，毛XX向經(jīng)辦人轉(zhuǎn)達(dá)，經(jīng)辦人卻記不清，辦理投保時(shí)投保人、被保險(xiǎn)人與營銷員劉廷未面見，劉廷聲明面見投保人和被保險(xiǎn)人不真實(shí)，且被告拒賠時(shí)才出示職業(yè)分類表，可見營銷員未盡提示義務(wù)；其二，投保階段保險(xiǎn)人未要求投保人或被保險(xiǎn)人出具職業(yè)書面證明，對(duì)投保單客戶資料中工作單位與職業(yè)不符情況未核實(shí)；其三，合同相關(guān)免責(zé)說明材料未涉及被保險(xiǎn)人職業(yè)變化提示；其四，被告辯解原告告知職業(yè)不涉及高空作業(yè)，但因未核實(shí)，實(shí)質(zhì)未盡提示義務(wù)。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款，保險(xiǎn)條款 6.4 不產(chǎn)生法律效力，合同部分無效不影響其他部分，故支持原告訴求，判定 XX 人壽貴州分公司和 XX 人壽遵義支公司賠償原告 100,000 元保險(xiǎn)金，XX 財(cái)保余慶支公司因僅推薦業(yè)務(wù)不擔(dān)責(zé)。

四、何帆律師評(píng)析

本案凸顯保險(xiǎn)合同簽訂與履行中的規(guī)范問題。從保險(xiǎn)公司角度，在展業(yè)時(shí)，營銷員應(yīng)嚴(yán)格依照流程，面見投保人、被保險(xiǎn)人核實(shí)關(guān)鍵信息，對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是免責(zé)、限責(zé)內(nèi)容充分提示說明，并要求投保人提供準(zhǔn)確資料，投保后也要關(guān)注職業(yè)變更等情況，否則易引發(fā)理賠糾紛。對(duì)投保人而言，要如實(shí)告知職業(yè)等重要信息，留存告知證據(jù)。本案法院依據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，考量雙方履約行為，認(rèn)定保險(xiǎn)公司因未盡提示義務(wù)使關(guān)鍵條款失效，合理判定其承擔(dān)賠付責(zé)任，保障了投保人權(quán)益，也為保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)范操作敲響警鐘，警示各方嚴(yán)守合同訂立與履行規(guī)范，避免類似爭議。

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