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做工意外受傷，保險(xiǎn)公司稱以內(nèi)部比例計(jì)算賠償金額合理嗎？

2024年12月27日
09:20
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2017 年 5 月 4 日，原告XX公司就習(xí)水縣 2016 年新增千億斤糧食生產(chǎn)能力規(guī)劃田間工程建設(shè)項(xiàng)目第一標(biāo)段向被告 XX 保險(xiǎn)公司投保建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，明確意外傷害事故殘疾保險(xiǎn)限額為 300000 元 / 人，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額 30000 元 / 人，免賠額 100 元，超 100 元部分給付比例 80%，保險(xiǎn)期間自 2017 年 5 月 5 日 0 時(shí)起至 2017 年 9 月 10 日 24 時(shí)止。2017 年 5 月 12 日，XX公司該項(xiàng)目項(xiàng)目部與第三人何某簽《勞動(dòng)用工合同》，何某在習(xí)水縣土城鎮(zhèn)幸福村項(xiàng)目地做小工，協(xié)助石匠運(yùn)石頭、砂漿。2017 年 8 月 9 日下午 4 時(shí)許，何某在此做工意外受傷，先后在習(xí)水縣人民醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院 21 天，診斷為左手示指壓榨血管神經(jīng)肌腱損傷、左手示中指近節(jié)開(kāi)放性骨折等，行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療，出院后在習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院換藥，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 42163.26 元。后經(jīng)鑒定，何某之傷為九級(jí)傷殘。2018 年 5 月 20 日，經(jīng)習(xí)水縣程寨鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，XX公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向何某支付醫(yī)療費(fèi) 42163.26 元及傷殘補(bǔ)助金等 116000 元，共 158163.26 元，協(xié)議履行完畢。因理賠與 XX 保險(xiǎn)公司未達(dá)成共識(shí)，XX公司訴至法院。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司在此次糾紛中提出拒賠或不完全賠付的理由較為復(fù)雜。首先，保險(xiǎn)公司主張何某受傷情形存在疑點(diǎn)，質(zhì)疑事故發(fā)生的真實(shí)性與關(guān)聯(lián)性，懷疑是否存在故意受傷騙取保險(xiǎn)金的可能，雖未明確舉證，但以此為由試圖推脫賠付責(zé)任。其次，對(duì)于賠償金額的計(jì)算方式，保險(xiǎn)公司稱應(yīng)按照其內(nèi)部既定的一套比例給付規(guī)則進(jìn)行賠付，其依據(jù)的是公司內(nèi)部制定的一些細(xì)則條款，然而這些條款在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，并未清晰、突出地向投保人XX公司闡釋說(shuō)明，其目的在于降低自身賠付成本，減少保險(xiǎn)金支出。再者，保險(xiǎn)公司還提出在投保流程以及后續(xù)事故報(bào)備環(huán)節(jié)中，XX公司存在一定的操作瑕疵，諸如投保資料提交不完整、事故發(fā)生后通知不及時(shí)等問(wèn)題，欲以此為由減輕甚至免除自身的保險(xiǎn)賠付義務(wù)，但實(shí)際上這些所謂的瑕疵并未對(duì)保險(xiǎn)事故的認(rèn)定及處理造成實(shí)質(zhì)性阻礙。

三、法院認(rèn)為

原、被告雙方就涉案項(xiàng)目標(biāo)段簽訂的《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn) A 款條款（2014 版）保險(xiǎn)單》是雙方真實(shí)意愿體現(xiàn)，合法有效。XX公司投保工程的工人何某在保險(xiǎn)期間、合同約定的工作地點(diǎn)與作業(yè)過(guò)程中受傷，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。依據(jù)保險(xiǎn)合同約定，何某醫(yī)療費(fèi)扣除 100 元免賠額后按 80% 比例計(jì)算為 33650.61 元，因保險(xiǎn)限額 30000 元，故被告在 30000 元范圍內(nèi)擔(dān)責(zé)；何某九級(jí)傷殘，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算殘疾賠償金 116320 元，未超 300000 元 / 人的保險(xiǎn)限額，被告應(yīng)承擔(dān)。對(duì)于保險(xiǎn)公司按比例給付的辯稱，因其舉證不能，法院不予采信，綜上判定 XX 保險(xiǎn)公司賠付XX公司醫(yī)療費(fèi)和傷殘保險(xiǎn)金共 146320 元。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，XX公司投保意圖明確，為項(xiàng)目施工人員提供意外保障，事故發(fā)生后也積極履行對(duì)傷者的賠償責(zé)任。XX 保險(xiǎn)公司拒賠理由多站不住腳，內(nèi)部比例給付細(xì)則未向投保人充分釋明，不能約束投保人。法院判決依據(jù)充分，緊扣保險(xiǎn)合同約定及雙方舉證情況，維護(hù)了投保企業(yè)合法權(quán)益。這警示保險(xiǎn)公司在展業(yè)時(shí)務(wù)必規(guī)范操作，清晰闡釋條款，企業(yè)投保則要留存好合同、繳費(fèi)憑證等資料，遇糾紛時(shí)依法維權(quán)，確保保險(xiǎn)功能真正落地，平衡雙方利益。

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