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團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際工程造價(jià)與投保時(shí)工程預(yù)估價(jià)不符怎么辦？

2024年12月14日
09:30
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2018 年 4 月，原告（投保人）與 XX 保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)人）簽訂《廣西路橋工程集團(tuán)有限公司重遵擴(kuò)容項(xiàng)目 T6 合同段項(xiàng)目經(jīng)理部建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)協(xié)議》。協(xié)議約定工程造價(jià) 542,252,319 元，意外身故或殘疾賠償限額 100 萬(wàn)元 / 人等內(nèi)容，且注明以暫估價(jià)標(biāo)后預(yù)算投保，待確定標(biāo)后預(yù)算價(jià)后多退少補(bǔ)。2020 年 7 月 24 日，被告向原告發(fā)送《告知函》，表明因原告公司出險(xiǎn)時(shí)工程造價(jià) 642,252,319 元與投保時(shí)不同，賠付比例為 84%。2020 年 11 月 26 日，原告回復(fù)同意按合同賠付比例賠付并要求盡快賠款。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司拒賠是基于保險(xiǎn)協(xié)議第七條第 11 項(xiàng)的約定。該條款明確規(guī)定，工程按工程預(yù)估價(jià)投保，若出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際工程造價(jià)與投保時(shí)工程預(yù)估價(jià)不符，保險(xiǎn)人將按（投保工程造價(jià) / 實(shí)際工程造價(jià)）比例賠付。在本案件中，投保時(shí)工程造價(jià)為 542,252,319 元，而出險(xiǎn)時(shí)經(jīng)核算實(shí)際工程造價(jià)達(dá)到 642,252,319 元。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定的賠付比例計(jì)算方式，得出賠付比例為 84%，并非按照全額進(jìn)行賠付。這是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算是以工程造價(jià)為基數(shù)，原告按投保時(shí)工程造價(jià)交納保費(fèi)，在實(shí)際工程造價(jià)增加而未補(bǔ)交保費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)公司按照合同約定的比例賠付方式來(lái)確定賠償金額，以平衡保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)與保費(fèi)收入之間的關(guān)系，避免因工程造價(jià)大幅變動(dòng)而導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任與保費(fèi)收取失衡的狀況出現(xiàn)。

三、法院認(rèn)為

原、被告雙方于2018 年 4 月簽訂的保險(xiǎn)協(xié)議系雙方自愿且不違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)依約履行義務(wù)。保險(xiǎn)費(fèi)以工程造價(jià)為基數(shù)計(jì)算，原告按 542,252,319 元交納保費(fèi)，實(shí)際工程中標(biāo)價(jià)為 642,252,319 元，原告未補(bǔ)交造價(jià)差額保費(fèi)，應(yīng)自行承擔(dān)后果。對(duì)于原告主張保險(xiǎn)協(xié)議中有關(guān)賠付比例的約定條款無(wú)效，法院認(rèn)為該條款系雙方自愿約定，且不符合合同無(wú)效的法定情形，如欺詐、脅迫、惡意串通等損害國(guó)家、集體或第三人利益，以及違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定等情形，所以該條款應(yīng)屬有效，原告主張無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，法院不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同條款的效力及雙方履約情況。保險(xiǎn)合同作為雙方意思自治的體現(xiàn)，在不違反法律強(qiáng)制規(guī)定時(shí)應(yīng)被尊重。保險(xiǎn)公司依據(jù)合同約定的比例賠付條款拒賠，有合同依據(jù)。原告雖對(duì)該條款提出異議，但未能證明其無(wú)效。對(duì)于投保人而言，簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)仔細(xì)研讀條款，尤其是涉及保費(fèi)計(jì)算、賠付條件與比例等重要內(nèi)容，避免因自身疏忽導(dǎo)致權(quán)益受損。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在擬定條款時(shí)也應(yīng)確保清晰明確、合理合法，減少后續(xù)爭(zhēng)議。此案例提醒雙方在保險(xiǎn)交易中均應(yīng)秉持審慎態(tài)度，遵循契約精神，以維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的穩(wěn)定與公平。如果原告選擇專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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