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無法確定是否是意外死亡，保險(xiǎn)公司以未尸檢為由拒賠怎么辦？

2024年12月11日
09:59
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實(shí)

原告邱XX、金X3、金X1、金X2、楊X均分別系被保險(xiǎn)人金XX的妻子、子女及母親。2016 年 8 月 3 日，金XX向貴州福泉農(nóng)商銀行貸款100,000 元，貸款期限 3 年。同日，金XX投保XX 保險(xiǎn)公司的國壽安心貸借款人意外傷害險(xiǎn)，保額 100,000 元，保險(xiǎn)期從 2016 年 8 月 4 日至 2019 年 8 月 3 日，起初第一受益人為貸款機(jī)構(gòu)，還清貸款后受益人變更為法定繼承人。2019 年 7 月 27 日，金XX不幸死亡。2019 年 7 月 30 日，XX 保險(xiǎn)公司福泉支公司出具《理賠告知書》，提議對金XX尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)，理由在于唯有通過解剖，才能精準(zhǔn)查明致使被保險(xiǎn)人身故的真實(shí)緣由；同時著重告知若家屬放棄解剖，極有可能缺失能證實(shí)被保險(xiǎn)人系遭受意外傷害致死的關(guān)鍵證據(jù)，后續(xù)大概率因舉證不能而拿不到保險(xiǎn)金。原告邱XX當(dāng)場簽署不同意解剖意見。8 月 5 日，金XX的銀行貸款還清，次日銀行申請理賠，8 月 30 日，保險(xiǎn)公司卻出具《不予受理通知書》，要求補(bǔ)充金XX意外死亡證明材料。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

首先，保險(xiǎn)合同約定理賠需滿足被保險(xiǎn)人因意外事故死亡這一前提，然而金XX離世后，死因不明。保險(xiǎn)公司按流程出具《理賠告知書》，向家屬清晰闡明尸體解剖檢驗(yàn)的必要性，因?yàn)榻馄适遣槊魉酪蜃羁茖W(xué)、直接的手段，若無解剖報(bào)告支撐，難以確鑿判定是否屬于承保范圍內(nèi)的意外傷害致死情形。況且，原告邱XX明確拒絕解剖，致使關(guān)鍵證據(jù)缺失，無法證實(shí)金XX之死契合意外傷害險(xiǎn)的賠付條件。

其次，在收到理賠申請后，保險(xiǎn)公司審查發(fā)現(xiàn)材料不全，缺少能鎖定意外死亡的有效證明，基于保險(xiǎn)理賠嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，秉持審慎原則，只能下達(dá)《不予受理通知書》，要求補(bǔ)充意外死亡證明材料，以此保障理賠決定的公正性與合規(guī)性，避免不合理賠付造成公司及行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

三、法院認(rèn)為

投保人與XX 保險(xiǎn)公司簽訂的那份保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意愿的表達(dá)，合同內(nèi)容合法合規(guī)，條款清晰明確，不存在任何欺詐、脅迫或違反法律法規(guī)強(qiáng)制規(guī)定的情形，故而判定該保險(xiǎn)合同合法有效。本案的爭議焦點(diǎn)是金XX的死因究竟是否屬于意外事故。原告邱XX，表示同意放棄尸檢。XX 保險(xiǎn)公司，在金XX身故后，其并未盡責(zé)告知其他受益人享有要求解剖尸體以查明死因的權(quán)利，致使其他受益人處于信息真空狀態(tài)，無從做出合理決策。鑒于現(xiàn)有證據(jù)鏈殘缺不全，難以確鑿判定金XX的死亡是由承保范圍內(nèi)的意外事故直接引發(fā)，還是屬于非承保的其他情形所致。法官依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋（三）》第二十五條之規(guī)定 —— 當(dāng)保險(xiǎn)事故成因難以確定時，法院有權(quán)依公平原則酌情判定責(zé)任承擔(dān)比例。法庭最終依法酌定 XX 保險(xiǎn)公司承擔(dān) 50% 的保險(xiǎn)責(zé)任。判決 XX 保險(xiǎn)公司向原告邱XX支付保險(xiǎn)金50,000 元。

四、何帆律師評析

本案凸顯保險(xiǎn)理賠糾紛常見難題。保險(xiǎn)公司依條款流程行事，要求尸檢、補(bǔ)材料有理有據(jù)，旨在精準(zhǔn)厘定責(zé)任，防范騙保。但忽略與其他受益人溝通，程序有瑕疵。家屬方拒絕尸檢情有可原，卻未考量此舉對理賠影響。法院判決遵循保險(xiǎn)法解釋，各打五十大板式裁決平衡雙方利益，契合公平原則。給保險(xiǎn)雙方啟示：保險(xiǎn)公司應(yīng)完善告知流程，覆蓋所有受益人；投保人及家屬遇理賠，需冷靜權(quán)衡尸檢利弊，配合取證，以免權(quán)益受損。

保險(xiǎn)期內(nèi)交通事故死亡，保險(xiǎn)公司拒賠怎么辦？

事故發(fā)生以后，可以以登報(bào)形式通知理賠嗎？