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近日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局江蘇監(jiān)管局發(fā)布2024年1號(hào)文（蘇金規(guī)〔2024〕1號(hào)）關(guān)于印發(fā)《關(guān)于深化“五虛”整治 加強(qiáng)人身保險(xiǎn)公司內(nèi)控建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），深入治理人身保險(xiǎn)業(yè)虛假承保、虛假退保、虛掛保費(fèi)、虛列費(fèi)用、虛假理賠等“五虛”頑疾。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》主要內(nèi)容如下：

一、加強(qiáng)銷(xiāo)售全程管控

1、建立健全銷(xiāo)售管理內(nèi)部控制機(jī)制。人身保險(xiǎn)公司建立嚴(yán)格的銷(xiāo)售管理內(nèi)部控制政策、流程和措施。應(yīng)通過(guò)合法合規(guī)方式，了解投保人的保險(xiǎn)需求、風(fēng)險(xiǎn)特征、保費(fèi)承擔(dān)能力、已購(gòu)買(mǎi)同類保險(xiǎn)的情況等信息，確保投保源于投保人真實(shí)保險(xiǎn)需求，與其風(fēng)險(xiǎn)承受能力和持續(xù)繳費(fèi)能力相適應(yīng)。

2、防范傭金套利行為。人身保險(xiǎn)公司要重點(diǎn)關(guān)注傭金、現(xiàn)金性獎(jiǎng)勵(lì)及保單首年現(xiàn)金價(jià)值之和超過(guò)當(dāng)期保費(fèi)等情況。審慎、合理制定傭金、競(jìng)賽方案等激勵(lì)政策，高度關(guān)注聘才增員政策相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)適當(dāng)降低首年傭金、提高續(xù)期傭金占比并拉長(zhǎng)支付年限，根據(jù)保單繼續(xù)率、投訴情況等業(yè)務(wù)品質(zhì)考核結(jié)果，遞延發(fā)放傭金和獎(jiǎng)勵(lì)，形成銷(xiāo)售人員服務(wù)長(zhǎng)期化激勵(lì)。

3、防范虛掛業(yè)務(wù)行為。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)銷(xiāo)售人員真實(shí)性審核，在可回溯管理、客戶回訪、保單回執(zhí)簽收等環(huán)節(jié)，需確認(rèn)銷(xiāo)售人員身份并確?？蛻糁?。要重點(diǎn)關(guān)注同一客戶通過(guò)多名銷(xiāo)售人員在本公司投保等異常情況，嚴(yán)禁銷(xiāo)售人員誘導(dǎo)、慫恿或在客戶不知情情況下拆單、掛單進(jìn)行套利。

4、規(guī)范自保件和互保件管理。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)自保件、互保件的識(shí)別和統(tǒng)計(jì)，設(shè)定監(jiān)測(cè)指標(biāo)，制定激勵(lì)和考核政策時(shí)應(yīng)充分考慮對(duì)自保件、互保件的刺激作用，要進(jìn)行有效制度設(shè)計(jì)，防止出現(xiàn)為達(dá)成業(yè)績(jī)目標(biāo)而產(chǎn)生大量自保件、互保件的情況。

5、從嚴(yán)管控電網(wǎng)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)通過(guò)合法途徑獲取客戶信息，嚴(yán)禁通過(guò)“零首付”“免費(fèi)保障”等營(yíng)銷(xiāo)噱頭誤導(dǎo)消費(fèi)者。嚴(yán)格執(zhí)行電話銷(xiāo)售禁撥管理制度，確保銷(xiāo)售全過(guò)程可回溯。

6、加強(qiáng)產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)管理。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)審批、宣傳資料、講解人員資質(zhì)、檔案保管、錄音錄像回溯抽檢等方面進(jìn)行規(guī)范。未經(jīng)公司授權(quán)，銷(xiāo)售人員不得擅自召開(kāi)產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)。

7、嚴(yán)格實(shí)施可回溯管理。人身保險(xiǎn)公司要切實(shí)落實(shí)“銷(xiāo)售行為可回放、重要信息可查詢、問(wèn)題責(zé)任可確認(rèn)”的監(jiān)管要求。應(yīng)完整記錄和保存互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)主要業(yè)務(wù)過(guò)程。銷(xiāo)售人員通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)向自然人銷(xiāo)售保險(xiǎn)期間超過(guò)一年的人身保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)適用線上線下融合業(yè)務(wù)監(jiān)管規(guī)則，采用錄音錄像方式對(duì)關(guān)鍵銷(xiāo)售環(huán)節(jié)予以記錄。

8、切實(shí)承擔(dān)宣傳行為管理主體責(zé)任。人身保險(xiǎn)公司要建立健全本公司官方自媒體和內(nèi)外勤人員自媒體信息的審核管控、監(jiān)測(cè)檢查、應(yīng)急處置和責(zé)任追究制度。發(fā)現(xiàn)合作中介機(jī)構(gòu)、外部媒體對(duì)本公司及產(chǎn)品有不當(dāng)、不實(shí)宣傳的，應(yīng)及時(shí)制止并最大限度消除不良影響。

9、加強(qiáng)合作中介機(jī)構(gòu)管理。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)審慎選擇擬合作的保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，嚴(yán)禁與不具備資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)發(fā)生業(yè)務(wù)往來(lái)。要加強(qiáng)對(duì)授權(quán)銷(xiāo)售行為的后續(xù)監(jiān)督和評(píng)估，探索建立傭金遞延支付、追索扣回和業(yè)務(wù)品質(zhì)獎(jiǎng)懲機(jī)制。

二、加強(qiáng)中后臺(tái)監(jiān)督制約

1、確保收付費(fèi)環(huán)節(jié)資金安全。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格審查委托手續(xù)，采取有效的身份識(shí)別技術(shù)核實(shí)客戶及委托人身份，對(duì)委托代辦業(yè)務(wù)，原則上應(yīng)采用銀行轉(zhuǎn)賬方式進(jìn)行支付，必要時(shí)可通過(guò)電話回訪等方式確保客戶資金安全。

2、加強(qiáng)銀保業(yè)務(wù)費(fèi)用管控。人身保險(xiǎn)公司要重點(diǎn)加強(qiáng)銀保業(yè)務(wù)費(fèi)用管理，防范費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。各項(xiàng)費(fèi)用支出不得突破產(chǎn)品預(yù)定附加費(fèi)用率。合理設(shè)定銀保專員薪酬標(biāo)準(zhǔn)，與銀保專員負(fù)責(zé)培訓(xùn)、聯(lián)絡(luò)和服務(wù)的崗位屬性相匹配，不能簡(jiǎn)單和保費(fèi)規(guī)模掛鉤，鼓勵(lì)與銀保專員簽訂勞動(dòng)合同。

3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性管理。人身保險(xiǎn)公司要準(zhǔn)確區(qū)分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與非保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁將實(shí)際不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的經(jīng)辦業(yè)務(wù)基金記入保費(fèi)收入，防止出現(xiàn)虛增保費(fèi)行為。要規(guī)范未決賠案管理流程，嚴(yán)禁通過(guò)虛假報(bào)案、人為異常刪改等手段違規(guī)調(diào)節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金。上級(jí)公司要及時(shí)關(guān)注、核查、處理下級(jí)分支機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)異常。

4、加強(qiáng)理賠流程管理。人身保險(xiǎn)公司要持續(xù)完善理賠管理制度，有效識(shí)別報(bào)案、查勘、醫(yī)療審核、核賠等各環(huán)節(jié)的欺詐風(fēng)險(xiǎn)和舞弊行為，應(yīng)根據(jù)管控需要分級(jí)設(shè)置處理和審批權(quán)限，形成必要的相互監(jiān)督制約機(jī)制，并強(qiáng)制定期更換密碼。對(duì)理賠頻繁的團(tuán)體保險(xiǎn)客戶要加強(qiáng)后續(xù)跟蹤，及時(shí)核對(duì)理賠信息，防范冒領(lǐng)賠款、虛假賠案等風(fēng)險(xiǎn)。

5、加強(qiáng)保單質(zhì)押貸款管理。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)采取有效措施核實(shí)貸款申請(qǐng)人身份，確保資金發(fā)放安全。要關(guān)注貸款客戶投保、繳納續(xù)期保費(fèi)、賬戶變更等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別投后即貸、貸后即保、反復(fù)貸款等異常行為。

三、加強(qiáng)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)和改進(jìn)客戶服務(wù)

1、提升售后服務(wù)品質(zhì)。原保單服務(wù)人員離職后，應(yīng)指定專人對(duì)接服務(wù)，及時(shí)主動(dòng)告知客戶保單狀況和獲得后續(xù)服務(wù)的途徑。充分提示“代理退?！焙诋a(chǎn)危害，引導(dǎo)客戶通過(guò)正規(guī)途徑解決訴求。

2、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，減少不必要的理賠材料和環(huán)節(jié)，積極做好客戶輔導(dǎo)，縮短理賠周期。對(duì)涉及免賠、拒賠和比例賠付等情況，及時(shí)向索賠人充分說(shuō)明理由，著力減少、化解訴訟糾紛，嚴(yán)禁拖賠惜賠、無(wú)理拒賠。

3、改進(jìn)投訴處理工作。鼓勵(lì)上級(jí)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員參與下級(jí)機(jī)構(gòu)總經(jīng)理接待日工作，深入一線加大督辦力度。要切實(shí)做好問(wèn)責(zé)處理、警示教育、統(tǒng)計(jì)分析、溯源整改的閉環(huán)管理，大力整治消費(fèi)者反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，堅(jiān)決補(bǔ)齊管控機(jī)制短板。

4、強(qiáng)化客戶信息管理。高度重視電話銷(xiāo)售業(yè)務(wù)等客戶信息集中領(lǐng)域的數(shù)據(jù)安全。嚴(yán)禁誘導(dǎo)客戶提供虛假信息，嚴(yán)禁偽造、篡改及非法買(mǎi)賣(mài)客戶信息。要加強(qiáng)客戶屬地信息識(shí)別，防止出現(xiàn)違規(guī)跨經(jīng)營(yíng)區(qū)域承保行為。

四、加強(qiáng)人員管理

1、強(qiáng)化人員異常行為管理。人身保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全覆蓋員工、代理人的全員管理制度，根據(jù)管控需要對(duì)員工受司法判決、治安處罰、行政處罰、黨紀(jì)處分及其他紀(jì)律處分、個(gè)人經(jīng)商辦企業(yè)等事項(xiàng)，制定實(shí)施禁止性規(guī)定、報(bào)告登記。對(duì)擬提拔任用的高級(jí)管理人員，確保不存在影響任職的相關(guān)情形。

2、規(guī)范銷(xiāo)售人員招錄管理。嚴(yán)禁模糊單位主體、誤導(dǎo)職位性質(zhì)、混淆合同類型、夸大收入水平等行為。嚴(yán)格審核個(gè)人信用及工作經(jīng)歷，嚴(yán)禁招錄不符合監(jiān)管規(guī)定的人員從事保險(xiǎn)銷(xiāo)售，要加強(qiáng)同業(yè)引進(jìn)人員從業(yè)背景調(diào)查，嚴(yán)禁慫恿銷(xiāo)售人員頻繁無(wú)序流動(dòng)。

3、強(qiáng)化銷(xiāo)售人員職業(yè)培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行銷(xiāo)售人員培訓(xùn)考核、考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度。授權(quán)銷(xiāo)售人員銷(xiāo)售新保險(xiǎn)產(chǎn)品前，應(yīng)組織專門(mén)培訓(xùn)及測(cè)試，區(qū)分銷(xiāo)售能力資質(zhì)實(shí)行差別授權(quán)，不得為增加銷(xiāo)售人力、擴(kuò)張保費(fèi)規(guī)模而放松、降低培訓(xùn)考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

五、加強(qiáng)監(jiān)督問(wèn)責(zé)和行業(yè)自律

1、強(qiáng)化內(nèi)控合規(guī)教育宣導(dǎo)。要根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、人員數(shù)量、風(fēng)險(xiǎn)水平等因素，足額配備合規(guī)管理部門(mén)或合規(guī)崗位專職人員。

2、嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。監(jiān)管部門(mén)要壓實(shí)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，確保監(jiān)管“長(zhǎng)牙帶刺”，緊抓關(guān)鍵少數(shù)，切實(shí)增強(qiáng)懲戒震懾效果。

3、持續(xù)加強(qiáng)行業(yè)自律。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)組織專題培訓(xùn)和同業(yè)交流，完善宣傳教育、信息共享、失信懲戒等方面的行業(yè)自律規(guī)范。