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車險案件反欺詐相對成熟，保險公司也逐漸開始重視非車險案件調(diào)查，在此精選江西昌立和調(diào)查公司一例團(tuán)意險拒賠案件，供理賠人員學(xué)習(xí)參考。

一、案情

2019年9月4日，江西昌立和調(diào)查公司接受**財險公司委托，對**號建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保單項下被保險人裴某，于2018年09月25日，意外死亡一案的真實性及本次事故是否屬于保險責(zé)任范圍進(jìn)行調(diào)查。事故估損50萬元。

二、調(diào)查過程

1.調(diào)查員前往贛州市**縣向處理本次事故的中鐵**局集團(tuán)公司贛深鐵（江西段）*標(biāo)項目部*分部**部長了解情況；據(jù)**部長稱：他是中鐵**集團(tuán)公司贛深鐵（江西段）*標(biāo)項目部*分部安全質(zhì)量部部長，他們分部所有員工的保險事宜均由他在負(fù)責(zé)。裴某是他們在高鐵站工地的鏟車司機(jī)，2018年9月25日上午，他接到同事電話得知了本次事故，后報了當(dāng)?shù)毓玻才懦怂麣?。后期項目部跟裴某家屬達(dá)成協(xié)議一次性賠償?shù)募覍偃嗣駧?65萬元了解此案。

2.調(diào)查員復(fù)勘了本次事故現(xiàn)場；本次事故現(xiàn)場位于贛州市**縣**村?，F(xiàn)場現(xiàn)在由于道路拓寬已被掩埋。

3.調(diào)查員向裴某工友汪某了解當(dāng)時事故情況；據(jù)汪某稱：他是福建省**市，是裴某所在的施工隊會計。裴某是2018年7月份過來上班的，9月25日發(fā)生的事故。當(dāng)時怎么發(fā)生的事故他未看到，事故發(fā)生后，他才去看了。當(dāng)時事故發(fā)生在凌晨4時許，裴某當(dāng)時駕駛的裝載機(jī)側(cè)翻在坡下，裴某在駕駛室內(nèi)，后其他工友用工具撬開駕駛室門，把裴某抬出來，但裴某當(dāng)時已無生命特征。

4.調(diào)查員向裴某妻子了解裴某生前工作及賠償情況；據(jù)其妻子稱：她是河南省靈寶市人，裴某是她老公。裴某生前是從事特種機(jī)械操作的，具體什么時候去的江西工作的，她就不太清楚，當(dāng)時她在廣州打工。事故發(fā)生后，她接到工地上的通知，隨后便跟其他家人一起前往了江西省**縣的工地。事后，與工地上達(dá)成了賠償165萬元協(xié)議，現(xiàn)錢已全部到賬。

5.調(diào)查員對裴某是否有裝載機(jī)操作證進(jìn)行查詢，發(fā)現(xiàn)其并未有操作證。

三、成功拒賠

調(diào)查員分析現(xiàn)有證據(jù)材料發(fā)現(xiàn)：裴某生前并未持裝載機(jī)操作證，而本次事故發(fā)生時，正是裴某駕駛裝載機(jī)時發(fā)生的。根據(jù)《**財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款》中第七條規(guī)定違法用工，違法施工，無有效資質(zhì)操作施工設(shè)備的導(dǎo)致身故或殘疾的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，本案屬于免責(zé)情形。為此調(diào)查員再次找到負(fù)責(zé)本次事故的中鐵**集團(tuán)公司贛深鐵（江西段）*標(biāo)項目部*分部部長，向其指出本次事故屬于免責(zé)情形，并向其宣講了我國《刑法》及《保險法》的規(guī)定，及相關(guān)法律責(zé)任后果。隨后，部長向其領(lǐng)導(dǎo)匯報，經(jīng)其領(lǐng)導(dǎo)同意后代表其單位對本案進(jìn)行銷案處理，并簽署了放棄索賠聲明。

四、聯(lián)系江西昌立和調(diào)查公司

江西昌立和信息咨詢有限公司，公司主營車險、醫(yī)療險、雇主責(zé)任險、建工險等案件調(diào)查，業(yè)務(wù)覆蓋江西全省。公司總經(jīng)理金仁正（13970888331）。歡迎理賠朋友來電交流、咨詢。