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理賠是指保險事故發(fā)生后，保險人對被保險人所提出的索賠案件的處理。在工程保證保險中，當(dāng)投保人違反合同約定義務(wù)、給被保險人造成直接損失時，被保險人可向保險人提出索賠申請，而后保險人將據(jù)此開展理賠工作。保險理賠是保險社會價值的具體體現(xiàn)。

不同于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品的“承保-出險-理賠”流程，保險公司在工程保證保險中引入了第三方專業(yè)風(fēng)險管理服務(wù)，參與工程保證保險承保項目的全過程風(fēng)險管理，進(jìn)行承保前風(fēng)險評估、承保后風(fēng)險排查和預(yù)警、保險事故發(fā)生后協(xié)調(diào)和配合、結(jié)案后分析和總結(jié)，完善風(fēng)險管理體系。

1 全過程風(fēng)險管理原理

工程保證保險的全過程風(fēng)險管理，是在傳統(tǒng)工程管理基礎(chǔ)上融入第三方風(fēng)險管理技術(shù)及觀念，銜接保前、保中、保后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型風(fēng)險管理機(jī)制。

承保前風(fēng)險評估：為在保前規(guī)避風(fēng)險，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)會在保前審查階段組織專家開展非定量的風(fēng)險評估，依據(jù)投保人的信用等級、財務(wù)報表、歷史承保記錄等給保險公司提供建議承保、謹(jǐn)慎承保、拒絕承保等意見；并對投保企業(yè)和項目可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素提出相應(yīng)規(guī)避意見，制定風(fēng)險管理計劃書。

承保后風(fēng)險排查：為在保中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)會在保后檢查階段開展定期巡查，依據(jù)巡查收集到的信息，對可能存在的風(fēng)險進(jìn)行辨別和管控；一方面形成有巡查結(jié)論的書面材料提交保險公司，另一方面配合被保險人采取應(yīng)急救援與預(yù)防措施，落實防災(zāi)防損工作。

保險事故發(fā)生協(xié)同解決：為在保后解決風(fēng)險，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)會在風(fēng)險事件發(fā)生后協(xié)同配合保險公司跟進(jìn)事故處理，開展證據(jù)采集、權(quán)利確認(rèn)、投保人和被保險人之間矛盾化解等工作，提前介入確?？焖倮碣r。

保險理賠，可以檢驗承保業(yè)務(wù)質(zhì)量、完善風(fēng)險策略、迭代風(fēng)險管理工具、提高風(fēng)險評估準(zhǔn)確度，有利于保險公司進(jìn)一步掌握風(fēng)險規(guī)律，控制、減少、預(yù)防信用風(fēng)險造成的損失。截至今年2月底，浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司作為專業(yè)工程保證保險風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)，已為逾萬個保險承保項目提供全過程風(fēng)險管理；通過協(xié)調(diào)處置、提前介入投標(biāo)保證保險、農(nóng)民工工資支付保證保險索賠案件，降低了保險公司損失，提升了政府監(jiān)管效能，促進(jìn)了工程保證保險在工程建設(shè)領(lǐng)域的快速推廣和應(yīng)用，體現(xiàn)了保險的經(jīng)濟(jì)價值和社會價值。

2 農(nóng)民工工資支付保證保險理賠案例解析

在四川省某房建項目的農(nóng)民工工資支付保證保險承保過程中，地方建設(shè)工程保證保險共保體委托浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司，對該項目進(jìn)行保前風(fēng)險評估和保后風(fēng)險排查。

在建設(shè)單位作為投保人，就其開發(fā)項目的農(nóng)民工工資支付風(fēng)險向保險公司進(jìn)行投保時，浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司經(jīng)保前風(fēng)險評估，認(rèn)為投保人存在重大的違約風(fēng)險，故向保險公司出具了拒絕承保意見；而在施工單位作為投保人，就其承包的工程項目的農(nóng)民工工資支付風(fēng)險向保險公司進(jìn)行投保時，浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司認(rèn)為雖然施工單位有一定能力，但不能覆蓋建設(shè)單位違約風(fēng)險，故向保險公司提出了謹(jǐn)慎承保意見和風(fēng)險防范方案。

在保險期間，浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司共對承保項目進(jìn)行了五次保后巡查，并在第二次巡查后向保險公司和當(dāng)?shù)刈〗ň诌M(jìn)行了欠薪風(fēng)險預(yù)警、在第五次巡查后確認(rèn)了施工單位欠薪260萬元的事實（此前其余三次巡查情況皆正常）。由住建局牽頭，保險公司和第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)參與，多次與建設(shè)單位、投保人溝通協(xié)調(diào)解決方案，為保證農(nóng)民工合法權(quán)益、維護(hù)社會穩(wěn)定，住建局于2021年2月2日向保險公司報案并發(fā)起索賠。最終在這起保險金額為180萬元的農(nóng)民工工資支付保證保險中，保險公司于接到報案的三天后賠付144萬元（施工企業(yè)提供了36萬元的現(xiàn)金保證金），及時通過保險理賠，維護(hù)了農(nóng)民工的合法權(quán)益。

這起因建設(shè)單位拖欠工程款致使施工單位流動資金不足，最終導(dǎo)致施工企業(yè)拖欠農(nóng)民工工資的典型案件中，保險公司在通過與第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)合作，借力全過程風(fēng)險管理服務(wù)，實現(xiàn)了保險的社會保障管理功能、社會風(fēng)險管理功能、社會關(guān)系管理功能和社會信用管理功能。

3 第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)賦能理賠服務(wù)

工程保證保險的理賠案件產(chǎn)生的原因存在多樣性，都具有風(fēng)險由量變向質(zhì)變轉(zhuǎn)化的過程。保險機(jī)構(gòu)與第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)合作，以全過程風(fēng)險管理賦能理賠服務(wù)，一方面提高工程保證保險的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，另一方面為各參與方降本增效。

一方面，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)協(xié)助保險公司進(jìn)行全過程風(fēng)險管理，將有益于維護(hù)被保險人合法權(quán)益：通過在保險期間定期收集履約相關(guān)書面統(tǒng)計資料、政府主管部門檢查資料，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮在工程保證保險風(fēng)險管理方面的專業(yè)能力和服務(wù)優(yōu)勢，發(fā)揮風(fēng)險提前預(yù)警功能，全面保障被保險人權(quán)益。這也有利于工程保證保險理賠服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化：通過與保險公司通過改進(jìn)案件報案、理賠宣導(dǎo)工作，完善未決賠案跟蹤、清理制度，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)可以在規(guī)范服務(wù)規(guī)則的前提下實行理賠集中作業(yè)，從而優(yōu)化理賠流程、提高理賠效率、提升服務(wù)品質(zhì)。

另一方面，第三方風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)協(xié)助保險公司進(jìn)行全過程風(fēng)險管理，將減輕政府監(jiān)管壓力：通過引入市場化監(jiān)督機(jī)制，由保險公司和專業(yè)化風(fēng)控機(jī)構(gòu)對建筑企業(yè)的行為實施監(jiān)督，并為被保險人提供高質(zhì)量的理賠服務(wù)，將推動政府監(jiān)管從過去以直接干預(yù)為主轉(zhuǎn)向以宏觀調(diào)控為主、助力政府回歸宏觀監(jiān)管角色。這還將加速推進(jìn)信用建造：通過全過程風(fēng)險管理引入建筑企業(yè)的“黑白名單”制度，轉(zhuǎn)移信用風(fēng)險；并根據(jù)“黑白名單”制度淘汰一部分存在信用違約風(fēng)險的建筑企業(yè)，減輕政府的信用監(jiān)管壓力，將推動住建領(lǐng)域建立以信用為核心的新型監(jiān)管機(jī)制，重構(gòu)住建領(lǐng)域信用經(jīng)濟(jì)生態(tài)。

為充分發(fā)揮全過程風(fēng)險管理在工程保證保險理賠中的積極意義，浙江工保建筑工程技術(shù)有限公司已協(xié)同保險公司共同商討制定了理賠SOP手冊，旨在建立一套科學(xué)的理賠流程、確立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，從而落實各環(huán)節(jié)職責(zé)要點、實行理賠集中作業(yè)；通過提高理賠時效性，理賠SOP手冊的執(zhí)行也有助于工程保險保函迅速變現(xiàn)，將推動工程保證保險在工程擔(dān)保市場中加速擴(kuò)容，發(fā)揮更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

理賠是保險業(yè)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能、履行保險義務(wù)的最直接方式，也是保險合同風(fēng)險管理的重要環(huán)節(jié)。在工程保證保險中引入全過程風(fēng)險管理，將為保險公司提高承保質(zhì)量、改進(jìn)理賠服務(wù)、完善風(fēng)險管理等提供依據(jù)，也助力工程保證保險發(fā)揮更大效益。