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(2017)黔04民終899號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安順市中級人民法院 2017-11-10

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：貴州省安順市平壩區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91520421780154XXXX。
代表人：張幸，系該公司負(fù)責(zé)人。
委托訴訟代理人：何XX，系該公司員工，代理權(quán)限：特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）劉XX，女，漢族，貴州省安順市人，住貴州省安順市平壩區(qū)。
被上訴人（原審原告）黃X甲，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州省都勻市。
以上兩被上訴人共同委托代理人：黃X乙，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州沈安順市平壩區(qū)。系劉XX之子、黃X甲之弟，代理權(quán)限：特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）黃X乙，男，漢族，貴州省安順市人，住貴州沈安順市平壩區(qū)。
上訴人因與被上訴人劉XX、黃X甲、黃X乙人身保險合同糾紛一案，不服安順市平壩區(qū)人民法院（2017）黔0403民初1104號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理結(jié)束。
某保險公司上訴請求稱：1、撤銷（2017）黔0403民初1104號民事判決書；2、案件受理費由被上訴人承擔(dān)。事實及理由：某保險公司二審提交證據(jù)《團體人身意外傷害保險投保單》中“保險人提示”“投保人聲明”以及《非車險業(yè)務(wù)客戶告知書》中均對注意事項及免責(zé)條款進(jìn)行標(biāo)注，且投保人也以蓋章來表明知曉并收到條款。保險人已經(jīng)以書面形式提示告知投保人，投保人也對條款內(nèi)容表示理解知道。
被上訴人劉XX、黃X甲、黃X乙二審未答辯。
原審原告劉XX、黃X甲、黃X乙向原審法院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險金共計25000.00元（其中意外醫(yī)療保險金5000元、意外傷害保險金20000元）。事實與理由：原告劉XX與黃紀(jì)平系夫妻關(guān)系，共育子女兩人，黃X甲與黃X乙。2014年1月6日，黃紀(jì)平受聘于安順市平壩畜牧服務(wù)中心，主要從事羊昌鄉(xiāng)云頭村村級防疫員工作。2017年3月23日，安順市平壩畜牧服務(wù)中心為黃紀(jì)平等人在被告處投保了團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015版）、附加擴展被保險人年齡條款（2013版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版），其中，黃紀(jì)平的職業(yè)為三類職業(yè)，投有意外醫(yī)療險及意外傷害險，保險金額分別為5000元、20000元。2017年4月5日，黃紀(jì)平駕駛摩托車回家途中，發(fā)生交通事故，之后被送往平壩區(qū)人民醫(yī)院治療，住院4天，支出醫(yī)療費44163.14元，因病情嚴(yán)重，于2017年4月9日轉(zhuǎn)讓貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療，住院5天后死亡，產(chǎn)生醫(yī)療費48546.07元。黃紀(jì)平死亡后，才知在畜牧服務(wù)中心投有團體保險的事實，原告向被告報案處理，后被告根據(jù)保險條款在2017年5月24日作出拒賠處理。原告認(rèn)為平壩畜牧服務(wù)中心在被告訂立的保險合同屬于格式條款，應(yīng)當(dāng)對免責(zé)條款向投保人履行說明，注意提示義務(wù)，但未履行說明、提示義務(wù)。因此，該條款不產(chǎn)生效力。被告應(yīng)向原告支付保險金。
原審被告某保險公司辯稱：平壩畜牧服務(wù)中心投保的團體人身意外傷害保險（2013版）條款責(zé)任免除第十二條第二款第（四）項規(guī)定被保險人酒后駕車、無有效駕駛證或駕駛無有效行駛證的機動車期間。而黃紀(jì)平駕駛無號牌摩托車發(fā)生交通事故導(dǎo)致死亡，屬于該條款約定的免責(zé)情形，且被告在該條款中已使用加黑、加粗字體標(biāo)注，已向投保人履行了說明、提示義務(wù)。因此，保險公司作出拒賠處理。
原審法院查明：黃紀(jì)平受聘于安順市平壩畜牧服務(wù)中心，從事平壩羊昌鄉(xiāng)云頭村防疫員工作。2017年3月29日，安順市平壩畜牧服務(wù)中心在被告處為黃紀(jì)平等員工投保了團體人身保險，其中黃紀(jì)平的為意外醫(yī)療保險，保額5000元；意外傷害保險，保額20000元。2017年4月5日7時45分許，黃紀(jì)平駕駛無號牌普通二輪摩托車行至平長線7KM處時，沖下道路右側(cè)路坎，撞上路邊房屋造成車輛損壞，黃紀(jì)平受傷。黃紀(jì)平受傷后，先后在平壩區(qū)人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院4天、5天，產(chǎn)生醫(yī)療費44163.14元、48546.93元，因病情嚴(yán)重于2017年4月14日死亡。后原告向被告提交材料要求被告按照上述團體人身保險給付保險金，被告于2017年5月24日制作理賠決定通知書，根據(jù)團體人身意外傷害保險（2013版）條款中第二部分保險責(zé)任和責(zé)任免除中第十二條責(zé)任免除約定，進(jìn)行拒賠處理。同時查明，劉XX系黃紀(jì)平之妻，黃X甲、黃X乙系黃紀(jì)平之子。
原審法院認(rèn)為，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。本案中安順市平壩畜牧服務(wù)中心作為投保人與被告簽訂團體人身保險合同，并約定黃紀(jì)平等員工為被保險人，未違反國家法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。有效成立的合同對締約雙方均具有約束力，雙方應(yīng)依約履行各自的權(quán)利義務(wù)。本案雙方爭議的焦點是保險合同中有關(guān)免除保險人責(zé)任的條款是否產(chǎn)生效力的問題，因本案雙方成立的保險合同均是由被告提供的投保單、保險單和意外傷害保險條款組成，故應(yīng)認(rèn)定為格式條款合同。《中華人民共和國合同法》第九十三條規(guī)定：采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案被告提供團體人身意外傷害保險（2013版）條款稱已對“責(zé)任免除”等內(nèi)容進(jìn)行了字體的加黑、加粗，主張已經(jīng)就免責(zé)條款向投保人作出提示說明，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第六條第二款：提供格式條款的一方對已盡合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任的規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任，但被告未提供證據(jù)證實該保險條款一并交由投保人簽收且就該免責(zé)條款已向投保人作出了提示說明，因此應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告沒有就保險合同中免除保險人責(zé)任的條款向投保人作出提示和說明，故該免責(zé)條款不生效，對當(dāng)事人沒有約束力，被告依據(jù)免責(zé)任條款拒賠沒有事實依據(jù)。被保險人黃紀(jì)平因交通事故死亡，根據(jù)交警部門的證明，可以認(rèn)定黃紀(jì)平的死亡原因是外來的、突發(fā)的，非其本意、非疾病的客觀事實造成的，應(yīng)為意外傷害死亡，屬于保險責(zé)任范圍，根據(jù)保險單中“意外傷害2萬元/人”的約定，被告應(yīng)當(dāng)支付保險金2萬元。另保險單中約定有附加意外傷害醫(yī)療保險，為5000元/人，黃紀(jì)平因交通事故產(chǎn)生醫(yī)療費92710.07元，超出其保額，因此，被告亦應(yīng)支付醫(yī)療保險金5000元。因被保險人黃紀(jì)平?jīng)]有指定受益人，按照《中華人民共和國保險法》第四十二條：被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的規(guī)定，被告應(yīng)向黃紀(jì)平的繼承人即原告支付保險金25000元，故原告要求被告支付保險金25000元，本院予以支持。
綜上，按照《中戶人民共和國合同法》第八條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第四十二的規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告劉XX、黃X甲、黃X乙保險金人民幣25000元。
二審中，上訴人某保險公司提交《非車險業(yè)務(wù)客戶告知書》、《團體人身意外傷害保險投保單》、《人身保險保險單》，用以證明某保險公司履行了說明、注意以及提示義務(wù)。
經(jīng)雙方當(dāng)事人質(zhì)證，該組證據(jù)應(yīng)當(dāng)于一審審理程序中提交，但無正當(dāng)理由未提交；且在《客戶告知書》中盡管作出“保險人提示”、“投保人聲明”蓋有畜牧服務(wù)中心的公章，但該條款中未對免責(zé)條款進(jìn)行列明，也未有保險公司員工進(jìn)行說明的證據(jù)。
本案爭議焦點是某保險公司作為格式合同提供方是否履行了說明、提示義務(wù)。
本案是安順市平壩畜牧服務(wù)中心作為投保人與上訴人簽訂的團體人身保險合同，約定黃紀(jì)平等員工為被保險人。雙方成立的保險合同均是由上訴人提供的投保單、保險單和意外傷害保險條款組成，是為重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為格式條款合同。上訴人以團體人身意外傷害保險條款中第二部分保險責(zé)任和責(zé)任免除里第十二條責(zé)任免除二、（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期限，作出拒賠處理。對于該保險格式條款合同，上訴人應(yīng)當(dāng)對其條款中免除或限制責(zé)任的內(nèi)容，在合同訂立時或合同訂立之前采用足以引起對方注意的文字，符號，字體等特別標(biāo)識，并對該格式條款向投保人進(jìn)行明確說明。上訴人在簽訂的保險合同中針對免責(zé)事由只采用了加粗、加黑字體的做法；且盡管上訴人在二審提交的證據(jù)中《告知客戶書》“保險人提示”以及“投保人聲明”中明確“仔細(xì)閱讀保險條款，尤其是黑體字標(biāo)注部分，并聽取業(yè)務(wù)人員說明”以及“本人已收悉并仔細(xì)閱讀保險條款”等內(nèi)容，蓋有畜牧服務(wù)中心的公章用以證明上訴人盡到說明、提示義務(wù)。但在保險格式條款合同中“明確說明”的義務(wù)應(yīng)當(dāng)是在保險人與投保人簽訂保險合同之前或簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明確該條的真實含義和法律后果。在《告知客戶書》上并未對保險合同的免責(zé)條款進(jìn)行列明；“保險人提示”以及“投保人聲明”的內(nèi)容也是預(yù)先設(shè)定的格式內(nèi)容，盡管投保人蓋有公章但也不能認(rèn)為上訴人盡到了說明、提示義務(wù)。上訴人應(yīng)當(dāng)對已盡合理提示及說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任，但未提交關(guān)于保險公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)行說明的相關(guān)證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能之后果。
綜上，原審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照判決書指定的期間和方式履行義務(wù)。如果未
按本判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息；如果未按本判決書指定的期間和方式履行義務(wù)，導(dǎo)致對方當(dāng)事人向人民法院申請強制執(zhí)行的，可能被人民法院納入失信被執(zhí)行人名單。
一審案件受理費維持，二審案件受理費人民幣426元，由上訴人某保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　楊　　　　虹
審判員　宋　　　　頌
審判員　辜　賢　莉
二〇一七年十一月十日
書記員　郭秋彤（代）