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（2018）黔0303民初1402號 人身保險合同糾紛 一審 民事 遵義市匯川區(qū)人民法院 2018-03-20

原告：李XX，男，漢族，住貴州省正安縣。
委托訴訟代理人：湯XX，貴州義遵律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險公司，住所地遵義市匯川區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91520303565011XXXX。
負責人：宋XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，貴州乾合律師事務(wù)所律師。
第三人：遵義高原建筑工程有限公司，住所地貴州省遵義市匯川區(qū)，統(tǒng)一社會信用代碼：91520300214782XXXX。
法定代表人：陳XX，職務(wù)：總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：彭XX，貴州乾鋒律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告及第三人遵義高原建筑工程有限公司（以下簡稱高原公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2018年3月2日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李XX及委托訴訟代理人湯XX，被告甲保險公司的委托訴訟代理人張XX，第三人高原公司的委托訴訟代理人彭XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告支付原告殘疾賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費（生活費）、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、鑒定費、精神撫慰金共計141145.24元；2、被告承擔本案訴訟費。事實和理由：2014年8月6日下午7點，原告在打樁過程中被高處墜落物砸傷，隨即被送往遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為1、顱腦外傷腦震蕩，左頂骨骨折，左頂部頭皮挫裂傷；2、右肩胛骨粉碎性骨折；3、閉合性腦外傷；雙肺挫傷；4、胸7椎體壓縮性骨折；5、肩背部皮膚挫裂傷；6、右額葉腦軟化灶；7、右額骨陳舊性骨折。2014年12月18日，原告向遵義市人力資源社會保障局提出工傷認定申請。該局于2016年6月23日作出工傷認定決定書，認定李XX受傷屬于工傷。原告于2017年7月申請勞動仲裁時知曉第三人為原告等施工人員在被告處投保有建筑工程團體意外傷害保險，每人保險限額600000元。原告之傷經(jīng)鑒定評定為十級傷殘，原告的損失為141145.24元，未超過最高額限600000元，被告應(yīng)予賠償。為此，特向法院提起訴訟。
被告甲保險公司辯稱，1、第三人為在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓基地坑支護工程施工人員在被告投有建筑工程團體意外傷害保險屬實；2、原告在施工地點及保險期限內(nèi)受傷系本案保險合同約定的被保險人；3、事故發(fā)生后，第三人未向原告報案，對原告的損失無法確定；4、原告的損失是否已經(jīng)工傷賠償是否應(yīng)該重復(fù)計算需要確認，原告的損失除去不應(yīng)重復(fù)計算以外的合理損失我公司才予以賠償；5、本案系保險合同糾紛，原告的損失不應(yīng)適用工傷賠償?shù)囊?guī)定，應(yīng)當按照人體損傷標準進行鑒定，但七級傷殘以下不予賠償；6、事故發(fā)生在2014年，原告的起訴超過訴訟時效的規(guī)定。
第三人高原公司述稱，第三人就該工程項目向被告購買了建筑工程團體意外傷害保險，原告在第三人承建的遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓基地坑支護工程項目做工屬實，原告的損失應(yīng)由被告進行賠償。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，對于雙方無爭議的證據(jù)，本院予以確認，對于雙方有爭議的證據(jù)，本院經(jīng)審理認定事實如下：2013年10月12日，第三人高原公司在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓基地坑支護工程施工時，為公司施工人員在被告處購買了建筑工程團體人身意外傷害保險及建筑施工人員團體人身意外傷害保險附加醫(yī)療保條款，保險期間為2013年10月12日至2014年10月11日，主險為建筑工程團體意外傷害保險，每人保額600000元；在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所附給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。人身保險傷殘程度與保險金給付比例：一級按100%，二級按75%，三級按50%，四級按30%，五級按20%，六級按15%，七級按10%。合同簽訂當日，第三人支付了保險費28000元。2014年8月6日下午7時許，第三人高原公司的施工人員李XX在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院全科醫(yī)生臨床培訓基地坑支護工程工地作業(yè)過程中被高空墜落物砸傷，于當日在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)治至2014年8月15日出院，出院診斷為1、多發(fā)傷：1.1顱腦外傷腦震蕩，左頂骨骨折，左頂部頭皮挫裂傷；1.2右肩胛骨粉碎性骨折；1.3閉合性腦外傷；雙肺挫傷；1.4胸7椎體壓縮性骨折；1.5肩背部皮膚挫裂傷；2、右額葉腦軟化灶；3、右額骨陳舊性骨折。2016年6月23日，遵義市人力資源和社會保障局作出遵市人社工認字[2016]2092號認定工傷決定書，認定李XX受傷屬于工傷。2017年7月，原告在申請工傷理賠時，第三人告知原告其為包括原告在內(nèi)的施工人員在被告處購買了建筑工程團體人身意外傷害保險。原告于2017年10月16日向本院提起訴訟，后撤訴。2018年1月10日，原告之傷經(jīng)遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院司法鑒定中心鑒定，評定為十級傷殘。為此，原告再次提起訴訟。
本院認為，第三人高原公司為包括原告李XX在內(nèi)的施工人員與被告訂立的建筑工程團體意外傷害保險合同，不違反法律的禁止性規(guī)定，應(yīng)認定為合法有效，雙方應(yīng)依照保險合同的約定全面履行自己的義務(wù)。本案中，原告李XX在施工地點作業(yè)過程中受到意外傷害，事故發(fā)生在保險合同期間，屬于建筑工程團體人身意外傷害保險合同的被保險人，有權(quán)要求理賠。事故發(fā)生在2014年8月6日，原告于2017年7月得知第三人高原公司為包括原告在內(nèi)的施工人員在被告處投保建筑工程團體人身意外傷害保險，根據(jù)《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條規(guī)定，向人民法院請求保護民事權(quán)利的訴訟時效期間為三年，訴訟時效期間自權(quán)利人知道或應(yīng)當知道權(quán)利受到損害以及義務(wù)人之日起計算。本案訴訟時效期間從2017年7月起開始計算，原告于2017年10月16日提起訴訟引起訴訟時效中斷，訴訟時效期間重新計算，其再次起訴未超過三年時效的規(guī)定，被告抗辯原告的請求超過時效的規(guī)定，本院不予采信。關(guān)于被告抗辯保險條款人身保險傷殘程度與保險金給付比例表約定一級至七級給付保險金，七級傷殘以下不予賠付。對此，本院認為，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。本案保險條款約定人身保險傷殘一級至七級對應(yīng)的保險金給付比例為100%至10%不等，對傷殘程度七級以下未約定保險金給付比例，即七級傷殘以下免除保險人責任，該條款屬于保險人責任免除的條款，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，被告應(yīng)對該免責條款盡明確說明義務(wù)，庭審中，被告未提交證據(jù)證明其盡到明確告知義務(wù)，該條款對原告不發(fā)生法律效力。原告之傷構(gòu)成十級傷殘，參照七級傷殘對應(yīng)的保險金給付比例10%，被告應(yīng)賠償原告60000元（600000元×10%）。原告主張的誤工費、護理費、住院伙食補助費（生活費）、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、鑒定費、精神撫慰金不屬于意外傷害保險合同約定的賠償范圍，不應(yīng)賠償。
綜上，被告依據(jù)保險合同的約定應(yīng)支付原告意外傷害保險金60000元。原告請求超過該金額的部分，本院不予支持。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十七條、《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條、第一百九十五條之規(guī)定，判決如下：
一、被告甲保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李XX意外傷害保險金60000元；
二、駁回原告李XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費3120元，減半收取計1560元，由原告李XX負擔960元，被告甲保險公司負擔600元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院提交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提交上訴狀副本，上訴于貴州省遵義市中級人民法院。
審判員　　張亞麗
二〇一八年三月二十日
書記員　　曾祥福