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（2018）吉05民終391號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 通化市中級(jí)人民法院 2018-06-19

上訴人（原審被告）:某保險(xiǎn)公司,住所地:吉林省通化市。
法定代表人:孔XX,總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，吉林昱誠律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：宋XX,女,滿族,學(xué)齡前兒童,住吉林省柳河縣.
法定代理人：宋X，系宋XX父親。
上訴人因與被上訴人宋XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服吉林省柳河縣人民法院（2017）吉0524民初1732號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：請求撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。事實(shí)和理由：被上訴人所患疾病未過保險(xiǎn)合同約定的等待期，學(xué)生、幼兒意外保險(xiǎn)系團(tuán)體保險(xiǎn)，已向投保單位負(fù)責(zé)人說明等待期間免責(zé)內(nèi)容，對其說明即已充分說明告知免賠內(nèi)容，故一審認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被上訴人以同一理由向多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠，動(dòng)機(jī)不良，多重獲利，也應(yīng)依法改判。
宋XX辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
宋XX向一審法院起訴請求：1.請求判令被告支付學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款7813.15元；2.本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)，原告宋XX為柳河縣柳河鎮(zhèn)功安幼兒園學(xué)生，2016年3月16日宋XX經(jīng)該幼兒園在被告某保險(xiǎn)公司處投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，共支付保險(xiǎn)費(fèi)50元，保險(xiǎn)單于2016年3月16日生成，保險(xiǎn)期間自2016年3月17日零時(shí)起至2017年3月16日二十四時(shí)止。保障項(xiàng)目為：1.按照《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故，殘疾給付，疾病身故給付，每人保險(xiǎn)金額¥5,000.00元，；2.按照《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額¥5,000.00元，每次事故門、急診限額¥500.00元，每次事故免賠額¥50.00元，給付比例：80.00%；3.按照《附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：疾病住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額¥30,000.00元，等待期：90日，每次事故免賠額¥100.00元。保險(xiǎn)單中注明“投保人：宋XX的監(jiān)護(hù)人”。保單生成時(shí)未通知原告的監(jiān)護(hù)人，生成后未將保險(xiǎn)單等材料交付于原告的監(jiān)護(hù)人。2016年12月11日，原告宋XX因頸前腫物入吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行治療，于次日被確診為頸前鈣化上皮瘤。原告因該病在吉林大學(xué)第一醫(yī)院住院三天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7813.15元。
一審法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人宋XX經(jīng)幼兒園在某保險(xiǎn)公司處投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，故某保險(xiǎn)公司與原告之間的人身保險(xiǎn)合同依法成立并有效，某保險(xiǎn)公司與原告均應(yīng)按合同約定履行合同義務(wù)，一方拒絕履行合同義務(wù)，構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行的違約責(zé)任。本案被告辯稱原告針對同一保險(xiǎn)事故向多家保險(xiǎn)公司理賠，多重獲利，屬于不當(dāng)?shù)美?，因疾病住院的免賠額為100元，另原告的疾病在等待期90日內(nèi)即已客觀存在，不予理賠。對于被告關(guān)于原告存在多重獲利、屬不當(dāng)?shù)美霓q解，因于法無據(jù)，該院不予支持。對于被告關(guān)于等待期90天及免賠額的辯解，因保險(xiǎn)單中關(guān)于等待期90天的約定，并沒有詳細(xì)說明，且該等待期約定與條款中關(guān)于免賠額的約定均具有免除保險(xiǎn)人理賠責(zé)任屬性，應(yīng)屬免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，未提供相關(guān)證據(jù)證實(shí)其在簽訂合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，也未證明向投保人作出明確說明，故該條款不產(chǎn)生效力。雖被告辯解已向幼兒園工作人員說明等待期內(nèi)容，但因本案中，幼兒園工作人員只參與了該保險(xiǎn)的辦理事項(xiàng)，保險(xiǎn)合同明確約定投保人為宋XX的監(jiān)護(hù)人，故被告向幼兒園工作人員說明等待期事項(xiàng)，并不能免除被告向投保人，即宋XX監(jiān)護(hù)人履行明確說明義務(wù)，對被告的該辯解，該院不予支持。綜上所述，原告要求被告支付原告7813.15元保險(xiǎn)金的訴訟請求，理由成立，該院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條及《最高人民法院關(guān)于適用的解釋》第九十條之規(guī)定，遂判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后立即支付原告宋XX保險(xiǎn)金7813.15元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。本院二審查明事實(shí)與一審法院查明事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，宋XX經(jīng)幼兒園在某保險(xiǎn)公司處投保學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司與宋XX之間的人身保險(xiǎn)合同依法成立并生效，宋XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)理賠責(zé)任。某保險(xiǎn)公司主張宋XX患病時(shí)未過合同約定的等待期，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。某保險(xiǎn)公司所抗辯的等待期，屬免責(zé)條款，一、二審中均未提供相關(guān)證據(jù)證實(shí)其在簽訂合同時(shí)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，以及向投保人履行明確說明義務(wù)。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張不成立，本院不予支持。關(guān)于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為宋XX以同一理由向多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠，多重獲利，屬不當(dāng)?shù)美闹鲝?，無事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，上訴請求應(yīng)予駁回。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　李堯川
審判員　　黃吉國
審判員　　何秋彥
二〇一八年六月十九日
書記員　　張　楠