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(2018)川11民終528號 人身保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2018-05-04

上訴人（原審原告）：某保險公司，住所地：四川省成都市、21層。
主要負(fù)責(zé)人：趙X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃XX，四川齊天律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李XX，四川齊天律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：羅XX，男，漢族，住四川省樂山市五通橋區(qū)。
委托訴訟代理人：吳XX，男，住四川省樂山市市中區(qū)，系四川省樂山市五通橋區(qū)新云鄉(xiāng)中華村村民委員會推薦的公民。
上訴人因與被上訴人羅XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省樂山市五通橋區(qū)人民法院（2018）川1112民初57號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年4月16日立案后，依法組成合議庭，于2018年4月26日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人黃XX，被上訴人羅XX的委托訴訟代理人吳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷四川省樂山市五通橋區(qū)人民法院（2018）川1112民初57號民事判決，依法改判由上訴人支付33,552元（55,920元X60%）；二、本案訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：根據(jù)一審上訴人提交的投保單顯示，上訴人與投保人發(fā)達(dá)控股集團(tuán)有限公司（以下簡稱發(fā)達(dá)控股公司）將“申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應(yīng)提供建筑安全監(jiān)督部門出具的事故證明及施工方須按國家相關(guān)建筑規(guī)定規(guī)范施工，若安監(jiān)證明中鑒定為非規(guī)范施工的事故，保險人對該事故賠付的比例最高為核定金額的60%”的條款作為特別約定，合同雙方應(yīng)按特別約定履行。同時，該約定中的建筑安全監(jiān)督部門指的是安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局而非建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站，一審法院在無建筑安全監(jiān)督部門證明該事故的經(jīng)過及屬于規(guī)范施工的情況下，以投保人出具的《事故證明》證明保險事故發(fā)生的事實顯然與特別約定相悖。綜上，請求二審法院支持上訴人的上訴請求。
被上訴人羅XX辯稱，涉案事故發(fā)生后，發(fā)達(dá)控股公司進(jìn)行了報案，五通橋區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡稱五通質(zhì)監(jiān)站）作為安全監(jiān)督部門也出具了相應(yīng)的證明，證明涉案事故真實且屬于規(guī)范性施工，上訴人的上訴請求不符合法律規(guī)定，應(yīng)予駁回。
羅XX向一審法院提出訴訟請求：1.判令某保險公司賠償羅XX保險賠償金60,000元；2.案件受理費(fèi)由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：2016年10月31日16時30分，羅XX作為鋼筋工在發(fā)達(dá)控股公司承包的樂山市五通橋區(qū)麻柳扁棚戶區(qū)改造工程7號樓的樓層施工時，從外架上摔傷。羅XX被立即送往五通橋區(qū)人民醫(yī)院救治，醫(yī)院診斷：高處墜落傷，失血性休克，腹腔內(nèi)出血，外傷性肝破裂，胸部外傷，左肺挫傷，右側(cè)血?dú)庑兀曳蜗氯~挫裂傷右肺中葉及下葉肺不張，右側(cè)膈肌破裂，右側(cè)第3、4、5、6、7、8、9、10、11肋骨骨折，左側(cè)第6、11肋骨骨折，右胸第2肋可疑骨折，右側(cè)凝固性血胸，右側(cè)胸廓塌陷，左側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸壁皮下積液，頭外傷，右側(cè)額部重度頭皮挫裂傷伴皮下血腫形成，左手掌根部重度皮膚挫裂傷，左膝皮膚挫傷回腸憩室伴小腸粘連，高血壓病，尿路感染，急性左心功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合癥，腹部傷口感染，肺部感染。2016年12月12日，羅XX經(jīng)住院治療出院。2017年5月2日，樂山科信司法鑒定中心對羅XX的傷情鑒定為：被鑒定人羅XX的保險傷殘程度評定為九級。
另查明，1.2016年7月11日，羅XX與發(fā)達(dá)控股公司簽訂《農(nóng)民工勞務(wù)合同》，該合同載明：以完成一定工作為期限；本合同生效日期為2016年8月27日；以乙方完成鋼筋工作（任務(wù)）為合同終止時間等內(nèi)容；2.2015年12月7日，發(fā)達(dá)控股公司作為投保人在某保險公司投保了《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險》，保險期間為2015年12月8日至2018年11月01日止。該保險單中載明人身意外傷害保險基本保障為每人20萬元，附加意外醫(yī)療保險為每人2萬元；3.該保單“免賠”欄載明“意外醫(yī)療保障每人每次事故扣100，免賠額后按80%比例給付”。發(fā)達(dá)控股公司作為投保人在“投保人聲明”欄中加蓋了公章；4.羅XX因本次事故共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)89,076.51元，已在陽光財產(chǎn)保險股份有限公司四川省分公司和太平財產(chǎn)保險有限公司樂山中心支公司分別獲得28,000元和2萬元的醫(yī)療賠償金。
一審法院認(rèn)為，發(fā)達(dá)控股公司是與羅XX具有勞動關(guān)系的用工方，其作為投保人與某保險公司作為保險人簽訂的《建筑工程團(tuán)體意外傷害保險合同》合法有效。羅XX作為該合同的被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故時，有請求保險人即本案某保險公司承擔(dān)保險責(zé)任的權(quán)利。羅XX提供的由發(fā)達(dá)控股公司出具的事故證明上加蓋有五通質(zhì)監(jiān)站的公章，該證據(jù)能夠證明保險事故發(fā)生的事實，某保險公司認(rèn)為“理賠時應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門出具的事故證明”，否則不予賠償或只賠償60%的主張，該院不予支持；一審法院認(rèn)為，羅XX發(fā)生的保險事故符合保險合同約定的“被保險人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾”的保險范圍，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定對羅XX的損害結(jié)果予以賠付。
羅XX因本次保險事故實際產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)89,076.51元，扣減羅XX在另兩家保險公司已獲得的醫(yī)療賠償共計48,000元，在本案中，某保險公司實際還應(yīng)賠償羅XX醫(yī)療費(fèi)15,920元[（20,000元-100元）X80%]；保險合同約定意外傷害殘疾的保額為20萬元，羅XX依據(jù)其傷殘程度主張的傷殘賠償金4萬元（20萬元X20%），一審法院予以支持，以上共計55,920元。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第三十一條規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效后三日內(nèi)向羅XX支付保險金55,920元；二、駁回羅XX的其他訴訟請求。一審案件受理費(fèi)1,300元，依法減半收取計650元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當(dāng)事人二審爭議的事實，本院認(rèn)定如下：羅XX提供了五通質(zhì)監(jiān)站的證明一張，該證明載明了發(fā)達(dá)控股公司承建五通橋區(qū)麻柳扁棚戶區(qū)改造7號樓工程期間，該工程是嚴(yán)格按安全規(guī)范性施工的內(nèi)容，證明涉案工程系規(guī)范性施工的待證事實。上訴人質(zhì)證后認(rèn)為，五通質(zhì)監(jiān)站不能作出安監(jiān)證明，對該證據(jù)的“三性”均不予認(rèn)可。本院認(rèn)為，五通質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)對其所轄地區(qū)建設(shè)工程的質(zhì)量和安全進(jìn)行監(jiān)督管理，其出具的證明符合證據(jù)的“三性”原則，本院予以采信，作為認(rèn)定案件事實的依據(jù)。
本院對一審已查明的事實予以確認(rèn)。
另查明，一、涉案建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險投保單的特別約定欄載明了“……3.被保險人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或者殘疾，申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應(yīng)提供建筑安全監(jiān)督部門出具的事故證明……6.施工方須按國家相關(guān)建筑規(guī)定規(guī)范施工，若安監(jiān)證明中鑒定為非規(guī)范施工的事故，保險人對該事故賠付比例最高為核定金額的60%”，特別約定欄未以文字、字體、符號等明顯標(biāo)志的形式作出提示；投保單投保人聲明欄載明了：本投保人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險條款……保險公司的業(yè)務(wù)人員對合同所涉及的所有免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋說明，本投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議等內(nèi)容。發(fā)達(dá)控股公司在投保單騎縫處以及投保人簽章欄均加蓋了公章。二、發(fā)達(dá)控股公司以及該公司班組組長杜升君出具了兩份證明，載明了：羅XX于2016年10月31日16時30分，在發(fā)達(dá)控股公司承包的樂山市五通橋區(qū)麻柳扁棚戶區(qū)改造工程7號樓的樓層施工時，從外架上摔傷的事實，五通質(zhì)監(jiān)站在兩份證明均注明了“情況屬實”的內(nèi)容，并加蓋了公章。該質(zhì)監(jiān)站于2018年5月3日再次出具證明一張，載明了涉案工程是嚴(yán)格按安全規(guī)范施工等內(nèi)容。三、二審?fù)忂^程中，雙方當(dāng)事人對涉案事故屬于保險事故的事實無異議，對一審法院關(guān)于醫(yī)療費(fèi)部分作出的判處無異議。
本院認(rèn)為，發(fā)達(dá)控股公司在某保險公司處投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險、附加意外傷害醫(yī)療保險，某保險公司同意承保，該保險合同成立。發(fā)達(dá)控股公司已按約交付了保險費(fèi)，某保險公司應(yīng)依照約定的時間承擔(dān)保險責(zé)任。
羅XX與發(fā)達(dá)控股公司于2016年7月11日簽訂了《農(nóng)民工勞務(wù)合同》，與該公司存在雇傭關(guān)系。2016年10月31日，羅XX在發(fā)達(dá)控股公司承建的樂山市五通橋區(qū)麻柳扁棚戶區(qū)改造工程7號樓的施工現(xiàn)場工作過程中遭受意外傷害，屬于保險合同約定的保險事故，該事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，某保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。
本案的爭議焦點(diǎn)為：一、特別約定第6條是否屬于免責(zé)條款；二、上訴人應(yīng)否免除40%的保險責(zé)任。
一、關(guān)于特別約定6條是否屬于免責(zé)條款的問題。（一）特別約定屬于格式條款。格式條款是指保險公司為重復(fù)使用而預(yù)先擬定，在訂立合同時未與對方協(xié)商確定的條款。特別約定雖名為“約定”，但仍是投保人投保該類險種時必須遵守且不能與上訴人協(xié)商的條款，上訴人也未提供證明該條款屬于雙方合意一致的證據(jù)，該約定仍應(yīng)認(rèn)定為格式條款。（二）特別約定第6條屬于免責(zé)條款。特別約定第6條約定“……若安監(jiān)證明中鑒定為非規(guī)范施工，保險人對該事故賠付比例最高為核定金額的60%”的約定，是對保險公司按其應(yīng)賠償金額的一定比例予以賠償?shù)募s定，屬于比例賠付條款，符合《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。
二、關(guān)于上訴人應(yīng)否免除40%的保險責(zé)任的問題。（一）根據(jù)本院以上分析可知，特別約定條款系格式條款，當(dāng)事人對“申請賠付金額在1萬元以上的，理賠時應(yīng)提供建筑安全監(jiān)督部門出具的事故證明”中的“建筑安全監(jiān)督部門”具體是哪個部門存在爭議，且存在兩種不同的解釋，保險合同對此也未作出說明，而五通質(zhì)監(jiān)站也屬于負(fù)責(zé)其所轄地區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量、安全監(jiān)督檢查的部門。依照《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規(guī)定，本院作出有利于羅XX的解釋，認(rèn)定五通橋質(zhì)督站屬于特別約定確定的“建筑安全監(jiān)督部門”，羅XX已提供了符合合同約定的事故證明。（二）特別約定第6條，“……若安監(jiān)證明中鑒定為非規(guī)范施工的事故，保險人對該事故賠付比例最高為核定賠付金額的60%”系免責(zé)條款。上訴人未按《中華人民共和國保險法》第十七條“……對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，對該條款以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，該條款不發(fā)生法律效力。同時，羅XX提供的證據(jù)中已載明了涉案事故屬于規(guī)范施工的事實，上訴人對此提出異議，但未提出反駁證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)不利后果。即上訴人據(jù)此主張免責(zé)的條款未生效，本案事故也不屬于非規(guī)范事故，上訴人不能免責(zé)。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，判處得當(dāng)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1,300元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　楊梅娜
審判員　　傅曉蘭
審判員　　黎　琳
二〇一八年五月四日
書記員唐穎