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（2019）云06民終1623號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 昭通市中級人民法院 2019-09-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
統(tǒng)一社會信用代碼：91530600MAXXXAK88X。
住所地：昭通市昭陽區(qū).南辰上邸1、2層01號房和02號房。
法定代表人：李X乙，系該公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，生于2001年11月9日，漢族，云南省彝良縣人，學(xué)生，住彝良縣。
法定代理人：李X丙，男，生于1971年8月8日，漢族，云南省彝良縣人，農(nóng)村居民，住彝良縣。
李X丙的委托訴訟代理人：王XX，云南法聞律師事務(wù)所律師。（特別授權(quán)）
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人李X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服云南省彝良縣人民法院（2018）云0628民初2130號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審人民法院經(jīng)審理確認(rèn)的本案法律事實(shí)是：李X甲系彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)學(xué)生。2017年8月31日，某保險(xiǎn)公司承保了由彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)統(tǒng)一代為李X甲等1645名學(xué)生投保的意外傷害、疾病身故全殘、疾病住院醫(yī)療、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療五項(xiàng)保險(xiǎn)，李X甲的法定代理人李X丙在某保險(xiǎn)公司提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險(xiǎn)投保確認(rèn)書/代收據(jù)簽名進(jìn)行了確認(rèn)，李X甲的保險(xiǎn)費(fèi)100.00元已由李X甲支付，某保險(xiǎn)公司統(tǒng)一向彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)簽發(fā)了保單，其中意外傷害保險(xiǎn)金額為人均50000.00元、意外門診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為人均10000.00元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為人均20000.00元，保險(xiǎn)期限自2017年9月1日0時(shí)起至2018年9月1日0時(shí)止。該保單上特別約定：“保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款”。2017年10月24日，李X甲在父母務(wù)工地浙江省慈溪市騎車意外受傷，于當(dāng)日入住慈溪市，經(jīng)入院診斷為：1.左側(cè)顴弓骨折，雙側(cè)上頜骨骨折；2.左下頜骨骨折；3.雙側(cè)眶骨骨折；4.左側(cè)肋骨骨折；5.鼻骨骨折；6.翼突內(nèi)外側(cè)板骨折；7.左眼瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后；8.××。并于同年11月15日出院，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)38281.92元（其中門診醫(yī)療費(fèi)2800.42元）。李X甲的醫(yī)療費(fèi)已在農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷25717.19元，實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)12564.73元。李X甲之傷經(jīng)寧波崇新司法鑒定所慈溪分所以甬崇司鑒慈分[2018]臨鑒字第298號司法鑒定意見書鑒定：傷殘等級為十級，需后期醫(yī)療費(fèi)5000.00元，支出鑒定費(fèi)2600.00元。某保險(xiǎn)公司已向李X甲給付了保險(xiǎn)金6507.69元。
原審人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司承保了由彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)統(tǒng)一代為投保的被保險(xiǎn)人為李X甲的意外傷害、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療等保險(xiǎn)，并統(tǒng)一向彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)簽發(fā)了保單，從形式上看投保人為彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)，但保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際由李X甲法定監(jiān)護(hù)人李X丙支付，某保險(xiǎn)公司提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險(xiǎn)投保確認(rèn)書/代收據(jù)也是由李X甲的法定代理人李X丙代為簽訂，該保險(xiǎn)的實(shí)際投保人應(yīng)認(rèn)定為李X甲，且某保險(xiǎn)公司在答辯中也認(rèn)可“李X甲向某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害險(xiǎn)、疾病身故全殘、疾病住院醫(yī)療、意外門診醫(yī)療、意外醫(yī)療五項(xiàng)保險(xiǎn)”，故本案李X甲、某保險(xiǎn)公司之間成立保險(xiǎn)合同關(guān)系。該合同是以承保李X甲的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，約定在被保險(xiǎn)人遭受意外事故致身故或者傷殘時(shí)由某保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金，其性質(zhì)屬人身保險(xiǎn)合同。該人身保險(xiǎn)合同未違反法律禁止性規(guī)定，合同有效。李X甲遭受意外事故、住院醫(yī)治發(fā)生在約定的保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)，李X甲有權(quán)請求殘疾、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療等項(xiàng)保險(xiǎn)金給付。李X甲訴訟中雖按照人身損害賠償項(xiàng)計(jì)算和請求費(fèi)用而未使用保險(xiǎn)業(yè)規(guī)范用語表述保險(xiǎn)金給付請求，但其請求實(shí)質(zhì)已包涵合同約定的各項(xiàng)給付，某保險(xiǎn)公司對此也未提出異議，保險(xiǎn)合同雙方均應(yīng)恪守誠信，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)。保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、保單、投保單、保險(xiǎn)憑證及批單等組成。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容”的規(guī)定，本案某保險(xiǎn)公司沒有證據(jù)證明向投保人即李X甲提供學(xué)生幼兒意外傷害綜合保險(xiǎn)、意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)、意外住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款及說明條款內(nèi)容，在本案中，合同訂立采用保險(xiǎn)人提供的格式條款，某保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)未向投保人盡到說明合同內(nèi)容的義務(wù)，且某保險(xiǎn)公司僅在其提供的學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險(xiǎn)投保確認(rèn)書/代收據(jù)背面印有“······意外傷害殘疾按合同約定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)[2013]88號）所列殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金；意外傷害或疾病住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用按分級累計(jì)比例給付保險(xiǎn)金······”的內(nèi)容，在其統(tǒng)一簽發(fā)的保單上特別約定：“······保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款”，特別約定是當(dāng)事人對基本保險(xiǎn)條款的補(bǔ)充、修正或變更，該投保確認(rèn)書/代收據(jù)背面所印內(nèi)容及保單特別約定處約定條款的字體、字號均無差別統(tǒng)一打印而成，且僅在保單特別約定處注明保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除詳見條款，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，上述內(nèi)容是免責(zé)條款。該內(nèi)容未使用足以引起注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志，本案某保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)未向投保人盡到說明合同內(nèi)容的基本義務(wù)，更沒有證據(jù)證明向投保人即李X甲對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款盡到提示或明確說明義務(wù)，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！奔啊蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”的規(guī)定，該免責(zé)、比例賠付或者給付條款不產(chǎn)生法律效力。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司的抗辯主張也不成立。某保險(xiǎn)公司辯稱的“意外傷害保險(xiǎn)金按照一至十級傷殘的比例保險(xiǎn)公司只承擔(dān)5000.00元的保險(xiǎn)責(zé)任”的理由不成立，不予采納。李X甲系彝良縣奎香鄉(xiāng)中學(xué)學(xué)生，其遭受意外傷害構(gòu)成十級傷殘，應(yīng)按城鎮(zhèn)居民計(jì)算其殘疾賠償金，參照2017年云南省城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入30996.00元的標(biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金計(jì)算為61992.00元，已超過保險(xiǎn)合同約定的殘疾保險(xiǎn)金限額50000.00元，李X甲主張的給付殘疾保險(xiǎn)金合理部分，予以支持，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付李X甲殘疾保險(xiǎn)金50000.00元；某保險(xiǎn)公司未舉證證明李X甲知曉門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金按分級累進(jìn)給付比例的方式計(jì)算，李X甲因意外傷害門診醫(yī)療、住院醫(yī)療實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)12564.73元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，對李X甲主張的門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金合理部分予以支持，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付李X甲門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金12564.73元，對超出部分，不予支持。李X甲主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付其護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)等項(xiàng)給付請求，因保險(xiǎn)金是基于被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算給付，且雙方并未在保險(xiǎn)合同中約定，對李X甲的該請求不予支持。上列保險(xiǎn)金合計(jì)62564.73元，扣除某保險(xiǎn)公司已給付的6507.69元，某保險(xiǎn)公司還應(yīng)給付李X甲保險(xiǎn)金56057.04元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起10日內(nèi)給付李X甲殘疾保險(xiǎn)金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金56057.04元；二、駁回李X甲的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)100.00元，減半收取50.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審判決后，某保險(xiǎn)公司不服，向本院提出上訴，請求：撤銷原判，改判上訴人按保險(xiǎn)合同約定條款賠付傷殘賠償金5000.00元、醫(yī)療費(fèi)2572.31元及被上訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。其主要理由為：1、上訴人已將保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除條款、保險(xiǎn)范圍等向被上訴人及其法定代理人履行了說明、提示義務(wù)，被上訴人的法定代理人也在投保人聲明中對此簽字確認(rèn)。2、根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，因李X甲已向農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷過部分費(fèi)用，上訴人只應(yīng)在未報(bào)銷的12564.73元范圍內(nèi)按分級比例給付保險(xiǎn)金。
被上訴人李X甲未作二審答辯。
在二審訴訟中，雙方當(dāng)事人對原審認(rèn)定的事實(shí)未提出實(shí)質(zhì)性異議，對雙方無實(shí)質(zhì)性異議的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
歸納上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴主張，本案的爭議焦點(diǎn)是：原審判決某保險(xiǎn)公司給付李X甲殘疾保險(xiǎn)金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金56057.04元是否合法正確。
針對本案的爭議焦點(diǎn)，本院評判如下：
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款規(guī)定“保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！薄吨腥A人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”本案中，僅依據(jù)李X甲的法定代理人李X丙簽字確認(rèn)的“學(xué)生幼兒意外傷害綜合保障保險(xiǎn)投保確認(rèn)書/代收據(jù)”不能充分證明，某保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任及比例賠付條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式已向李X丙作出明確說明，且某保險(xiǎn)公司未提供相應(yīng)證據(jù)證明其公司履行了該義務(wù)。由此，原審判決某保險(xiǎn)公司給付李X甲殘疾保險(xiǎn)金、門診醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金56057.04元，符合本案實(shí)際及相關(guān)法律規(guī)定。
綜上所述，本院認(rèn)為，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，予以維持。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，其上訴主張本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)100.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　葛芝毅
審判員　　顏九華
審判員　　李　宏
二〇一九年九月二十日
書記員　　周　玲