赣州虾枚电子商务有限公司

（2015）樂(lè)民終字第401號(hào) 合同糾紛 二審 民事 樂(lè)山市中級(jí)人民法院 2015-05-20

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：四川省樂(lè)山市市中區(qū)，組織機(jī)構(gòu)代碼：70901797-7。
負(fù)責(zé)人：肖XX，總經(jīng)理。
委托代理人：徐XX，男，公司員工。
被上訴人（原審原告）：沐川縣舟壩鎮(zhèn)XX，住所地：四川省樂(lè)山市沐川縣，組織機(jī)構(gòu)代碼：20765101-1。
法定代表人：張XX，總經(jīng)理。
委托代理人：紀(jì)XX，四川英華年律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審第三人）：周明友，男，漢族，城鎮(zhèn)居民。
上訴人與被上訴人沐川縣舟壩鎮(zhèn)XX（以下簡(jiǎn)稱舟壩煤礦）、周明友保險(xiǎn)合同糾紛一案不服樂(lè)山市市中區(qū)人民法院（2014）樂(lè)中民初字第4146號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人徐XX，被上訴人舟壩煤礦的委托代理人紀(jì)XX、被上訴人周明友均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明：原告系集體所有制企業(yè)，具有煤礦生產(chǎn)許可證，采礦許可證，安全生產(chǎn)許可證，經(jīng)營(yíng)范圍煤炭開(kāi)采、銷售。
2012年4月25日原告在被告處投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，雇員工種煤礦工人，雇員人數(shù)100人，傷殘賠償責(zé)任限額300000元／人，保險(xiǎn)期限自2012年4月26日起至2013年4月25日止?！吨袊?guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員在中華人民共和國(guó)境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)法律，下同）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；……。《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》一級(jí)傷殘賠償比例100%……八級(jí)傷殘賠償比例20%……。
2012年3月1日原告與第三人簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》載明：合同期限自2012年3月1日至2013年3月1日止，第三人從事采煤工作，工作地點(diǎn)井下……。2012年4月29日第三人在原告的井下211平巷工作面磧頭掏砂時(shí)，被頂板上垮下的砂石致傷。當(dāng)日，第三人入武警四川總隊(duì)醫(yī)院治療，診斷為：1.左脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折；2.左小腿皮膚大面積撕脫傷后皮膚缺損；3.左脛骨外固定后伴釘?shù)栏腥尽?012年10月25日出院，出院醫(yī)囑：1.全休三月，……4.外固定架取出時(shí)間由隨訪情況決定；5.若不遵醫(yī)囑回訪，一切后果自負(fù)。2014年8月5日第三人在武警四川總隊(duì)醫(yī)院實(shí)施了第二次手術(shù)即外固定架取出術(shù)。
2012年5月24日樂(lè)山市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)第三人受到的事故傷害認(rèn)定為工傷，2014年8月7日樂(lè)山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)第三人的損傷鑒定為傷殘8級(jí)。
2014年8月28日原告與第三人達(dá)成了工傷賠償協(xié)議，原告賠償被告85000元。2014年9月15日原告支付了第三人90000元，并從該日起解除勞動(dòng)關(guān)系。另查明，第三人的月平均工資為4595.30元。
上述事實(shí)，有當(dāng)事人陳述，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，《組織機(jī)構(gòu)代碼》，《煤礦生產(chǎn)許可證》，《采礦許可證》，《安全生產(chǎn)許可證》，《保險(xiǎn)單》，《保險(xiǎn)條款》，《發(fā)票》，《勞動(dòng)合同》，《工資表》，《煤礦記工表》，《出院證》，《住院病歷》，《醫(yī)療費(fèi)發(fā)票》，《再醫(yī)費(fèi)發(fā)票》，《證明》，《出險(xiǎn)通知書(shū)》，《工傷決定書(shū)》，《樂(lè)山市勞動(dòng)能力鑒定表》，《賠償協(xié)議》，《收條》，證人證言等證據(jù)予以證明。
一審法院認(rèn)為：原告在被告處投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，被告同意承保，原告已按約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告應(yīng)按合同約定和法律規(guī)定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
第三人系原告的雇員，第三人在從事原告指定工作中受傷，被評(píng)定為傷殘8級(jí)，樂(lè)山市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)第三人受到的事故傷害認(rèn)定為工傷，根據(jù)《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員在中華人民共和國(guó)境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)法律，下同）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的。本次事故符合雙方合同的約定，且不符合雙方合同中約定的責(zé)任免除約定，故本次事故應(yīng)為保險(xiǎn)事故，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條規(guī)定，職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。第三人于2014年8月5日第三人在武警四川總隊(duì)醫(yī)院實(shí)施了第二次手術(shù)即外固定架取出術(shù)，其病情相對(duì)穩(wěn)定后，2014年8月7日樂(lè)山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)第三人的損傷鑒定為傷殘8級(jí)符合法律規(guī)定?！豆ｋU(xiǎn)條例》第三十七條規(guī)定，八級(jí)傷殘享受的一次性傷殘補(bǔ)助金為11個(gè)月本人工資，勞動(dòng)聘用合同期滿終止，或者解除勞動(dòng)合同的，可享受一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性就業(yè)補(bǔ)助金。第三人的一次性傷殘補(bǔ)助金為50548.30（11月×4595.30元／月）、一次性就業(yè)補(bǔ)助金56613.60元（18月×3145.20元／月），因此原告支付了第三人90000元符合法律規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定，人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。根據(jù)雙方合同約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)的是被保險(xiǎn)人承擔(dān)工作人員因工傷殘或死亡經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任才承擔(dān)責(zé)任。2014年8月7日樂(lè)山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)第三人的損傷鑒定為傷殘8級(jí)，至此原告才知道第三人構(gòu)成了傷殘，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，即知道保險(xiǎn)事故的發(fā)生，故本案的訴訟時(shí)效期間即便從2014年8月7日起算至原告向一審法院起訴并未超過(guò)訴訟時(shí)效期間，因此，被告認(rèn)為本案已超過(guò)訴訟時(shí)效期間的理由不能成立。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條之規(guī)定，判決：在本判決生效之日起15日內(nèi)，被告某保險(xiǎn)公司支付原告沐川縣舟壩鎮(zhèn)XX保險(xiǎn)金60000元。一審案件受理費(fèi)650元（已減半），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服上述判決，上訴稱：一、是否是足額承保事實(shí)不清。上訴人的承保人數(shù)為100人，被上訴人舟壩煤礦證據(jù)中未提交單位的員工人數(shù)，不能核實(shí)是否為足額承保；二、計(jì)算一次性傷殘賠償金依據(jù)不足。一審法院按周明友3月、4月應(yīng)發(fā)平均工資計(jì)算一次性傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他證據(jù)佐證；三、本案損失費(fèi)用計(jì)算有誤。周明友在舟壩煤礦工作期間用工單位為其購(gòu)買有工傷保險(xiǎn)。事發(fā)后舟壩煤礦賠償周明友一次性傷殘賠償金90000元，而按工傷保險(xiǎn)條例傷殘賠償金為公司保險(xiǎn)支付，周明友傷殘賠償金為50548.3元（4595.3元×11個(gè)月），實(shí)際用工單位只支付了90000元-50548.3元=39451.7元。一審判決上訴人承擔(dān)60000元，違背保險(xiǎn)補(bǔ)償原則。綜上所述，請(qǐng)求依法改判一審判決，一、二審訴訟費(fèi)全部由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人舟壩煤礦口頭答辯稱：一、關(guān)于足額承保的問(wèn)題。我礦在向上訴人遞交投保申請(qǐng)時(shí)，上訴人是在核實(shí)雇員人數(shù)后同意承保，而在保險(xiǎn)合同成立之后很快便發(fā)生了保險(xiǎn)事故，在此期間內(nèi)的雇員人數(shù)沒(méi)有發(fā)生變動(dòng)，上訴人提出未足額承保也無(wú)證據(jù)證明，且與事實(shí)不符，不應(yīng)支持其上訴請(qǐng)求；二、我礦提交工資表是為證明周明友系我礦員工，而非證明周明友的平均工資情況，本案也不需要計(jì)算周明友的平均工資；三、關(guān)于工傷保險(xiǎn)的賠付。我礦已直接賠付周明友90000元，上訴人應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定支付我礦保險(xiǎn)金60000元。而周明友因我礦為其投保的工傷保險(xiǎn)而獲得賠付與基于案涉保險(xiǎn)合同獲得的賠付并無(wú)直接關(guān)聯(lián)，不存在品迭和扣除保險(xiǎn)金的問(wèn)題。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
被上訴人周明友口頭答辯稱：請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持一審判決。
本院二審查明的事實(shí)與原審法院查明的基本事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。另查明：樂(lè)山市2013年度職工月平均工資為3145.2元；舟壩煤礦在一審時(shí)提供了2012年2月至4月的工資表，證實(shí)周明友系該礦員工。二審過(guò)程中提供了2012年5月的礦工記工表及2011年5月至2012年4月的工資表，證明舟壩煤礦在投保時(shí)未超過(guò)100人，系足額投保，周明友受傷前1年的平均工資為3509.88元。舟壩煤礦提出煤礦從2012年6月至2014年7月期間每月向周明友支付2000元工資，此款未包含在已支付的90000元之內(nèi)。周明友對(duì)該的事實(shí)無(wú)異議。
以上事實(shí)有《中國(guó)太平洋才財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》、《勞動(dòng)合同書(shū)》、礦工記工表、工資表、一審、二審?fù)徆P錄予以證明。
本院認(rèn)為，舟壩煤礦在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司同意承保，保險(xiǎn)合同成立。舟壩煤礦已按約繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按法律和合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本案中，周明友系舟壩煤礦的雇員，本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，周明友系在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)因工作原因受傷，經(jīng)樂(lè)山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，經(jīng)樂(lè)山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘八級(jí)，符合《雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”的情形，屬于合同約定的保險(xiǎn)事故。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條、第三十七條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月，工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，享受傷殘待遇。職工因工致殘被鑒定為八級(jí)傷殘的，應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金按11個(gè)月本人工資標(biāo)準(zhǔn)支付一次性傷殘補(bǔ)助金、職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)支付18個(gè)月一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。本案中，周明友因工受傷于2012年4月29日住院治療至2012年10月25日出院，遵醫(yī)囑休息三月，2014年8月5日進(jìn)行第二次手術(shù)，2014年8月7日經(jīng)鑒定為傷殘8級(jí)。一次性傷殘補(bǔ)助金及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金屬于工傷保險(xiǎn)基金的支付范圍，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金屬于用人單位的支付范圍，舟壩煤礦根據(jù)該條例的以上規(guī)定，應(yīng)支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金56613.6元（18個(gè)月×3145.2元）以及12個(gè)月的停工留薪期工資42118.56元（12個(gè)月×3509.88元）等費(fèi)用，以上費(fèi)用屬于舟壩煤礦依法應(yīng)承擔(dān)的賠償費(fèi)用，舟壩煤礦已支付給周明友。而根據(jù)《雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單明細(xì)表》中載明傷殘賠償責(zé)任的每人限額為300000元，《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》附表《工傷與職業(yè)病傷殘賠償比例表》載明八級(jí)傷殘的賠償比例為20％，某保險(xiǎn)公司據(jù)此應(yīng)支付舟壩煤礦60000元（300000元×20％）。綜上，舟壩煤礦依據(jù)法律規(guī)定已向周明友支付了用人單位應(yīng)支付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和停工留薪工資，該費(fèi)用已超過(guò)某保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)合同應(yīng)支付的保險(xiǎn)金，其根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條第三款“責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人未向該第三者賠償?shù)模ｋU(xiǎn)人不得向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金”的規(guī)定，要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)支付60000元保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定，本院予以支持。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、舟壩煤礦是否足額投保的問(wèn)題。二、上訴人賠付保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)否扣除工傷保險(xiǎn)賠付部分。
一、舟壩煤礦是否足額投保的問(wèn)題。當(dāng)事人對(duì)自己的主張有責(zé)任提供證據(jù)予以證明。本案中，舟壩煤礦向上訴人遞交投保100人雇主責(zé)任保險(xiǎn)的申請(qǐng)，上訴人經(jīng)審查后同意承保，表明其已認(rèn)可舟壩煤礦足額投保的事實(shí)。舟壩煤礦在二審中已提供了礦工記工表證明其足額投保的事實(shí)，而上訴人并未提交證明舟壩煤礦在投保時(shí)雇員人數(shù)超過(guò)100人的證據(jù)，故對(duì)上訴人關(guān)于未足額承保的上訴請(qǐng)求，本院不予支持。
二、上訴人賠付保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)否扣除工傷保險(xiǎn)賠付部分。本案涉案險(xiǎn)種為雇主責(zé)任險(xiǎn)。雇主責(zé)任險(xiǎn)是一種商業(yè)保險(xiǎn)，一般承保的是被保險(xiǎn)人（雇主）的雇員在受雇期間從事業(yè)務(wù)時(shí)，因遭意外導(dǎo)致傷、殘、死亡或患有與職業(yè)有關(guān)的職業(yè)性疾病，而依法或根據(jù)雇傭合同應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。而工傷保險(xiǎn)是一種社會(huì)保險(xiǎn)，它是不以盈利為目由政府實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障措施，二者屬不同的險(xiǎn)種，系兩種不同的法律關(guān)系。舟壩煤礦為周明友購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，其因此獲賠是基于國(guó)家和社會(huì)對(duì)工傷人員的物質(zhì)幫助；本案涉及的是作為商業(yè)保險(xiǎn)的雇主責(zé)任險(xiǎn)，舟壩煤礦為其雇員周明友投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，周明友在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生了合同約定的保險(xiǎn)事故，上訴人對(duì)舟壩煤礦依法應(yīng)賠償?shù)牟糠謶?yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定進(jìn)行賠償。綜上，周明友投保不同險(xiǎn)種，基于不同的法律關(guān)系獲得不同的保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定，其因案涉保險(xiǎn)合同獲得的保險(xiǎn)金不能品迭因工傷保險(xiǎn)獲得的賠償，上訴人的該項(xiàng)請(qǐng)求既無(wú)法律依據(jù)，也與保險(xiǎn)合同的最大誠(chéng)信原則相悖，本院對(duì)此不予支持。而周明友獲得一次性傷殘賠償金的金額與其是否基于案涉保險(xiǎn)合同獲得賠償無(wú)關(guān)聯(lián)性，上訴人提出一審法院計(jì)算一次性傷殘賠償金錯(cuò)誤的請(qǐng)求與本案實(shí)體處理無(wú)關(guān)。
綜上，上訴人的上訴請(qǐng)求于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判處適當(dāng)。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 楊梅娜
審判員 唐海珍
代理審判員　周　　　文　　　勤
二〇一五年五月二十日
書(shū)　記　員　萬(wàn)　　　春　　　燕