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（2015）阿商初字第00007號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 阿榮旗人民法院 2015-10-17

原告許XX，男，漢族，司機，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托代理人陳海青，男，漢族，公務(wù)員，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
被告某保險公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人尹成海，經(jīng)理。
委托代理人吉仁太，某保險公司法律顧問。
原告許XX與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年7月7日立案受理，依法由審判員張維娜適用簡易程序分別于2015年8月3日、2015年9月24日公開開庭進行了審理。原告許XX委托代理人陳海青、被告某保險公司委托代理人吉仁太到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告許XX訴稱，2015年2月17日21時許，許XX駕駛黑BXXXXX號福田牌重型半掛牽引車，沿301國道由北向南行駛至阿榮旗霍爾奇鎮(zhèn)復(fù)興屯岔道口處駐車，開車門下車時踩空，從車內(nèi)摔倒在車旁道路上，致右脛骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折。事故發(fā)生后，許XX入住阿榮旗人民醫(yī)院治療9天，支付醫(yī)療費33827.52元。許XX于2014年10月7日在被告處投保了機動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU，保險金額250000元。許XX所受傷害為意外傷害，屬于意外傷害保險事故，該事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。2015年2月18日，許XX向被告報險。2015年6月10日，被告賠付許XX1997.13元。請求判令被告支付意外醫(yī)療保險金31830.39元、殘疾保險金25000元、鑒定費1600元、鑒定檢查費113元、交通費371元，合計58914.39元。
被告某保險公司辯稱，許XX在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司投保了個人人身意外傷害保險，屬于重復(fù)投保，保險事故發(fā)生后，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司已經(jīng)支付許XX意外傷害醫(yī)療保險金20000元。根據(jù)保險條款約定，意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補償原則，原告通過任何途徑獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。對于許XX在意外傷害中所支出的必要且合理的，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，被告在扣除中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司已經(jīng)給付部分以及免賠額后，已經(jīng)按照保險合同約定的給付比例向許XX支付意外醫(yī)療保險金1997.13元，許XX的意外醫(yī)療保險金已經(jīng)得到及時補償，不應(yīng)當(dāng)再向人民法院起訴。關(guān)于殘疾保險金，被告同意按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》所對應(yīng)傷殘等級乘以保險金額給付保險金。鑒定費、鑒定檢查費、交通費不屬于保險合同約定的理賠范圍，被告不同意賠償以上費用。原告沒有證據(jù)證明投保單簽名不是其本人書寫以及被告沒有交付相關(guān)保險條款，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，被告已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)，保險條款對原告具有約束力。綜上所述，請求法院依法判決。
經(jīng)本院審理查明，2014年10月7日，許XX的雇主趙某到某保險公司辦理機動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU，保險單載明投保人為許XX，被保險人為許XX，保障項目為意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額250000元，每次保險事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限，保險期間自2014年10月8日0時起至2015年10月7日24時止。2015年2月17日21時許，許XX駕駛黑BXXXXX號福田牌重型半掛牽引車沿301國道由北向南行駛至阿榮旗霍爾奇鎮(zhèn)復(fù)興屯岔道口駐車，許XX下車時不慎踩空摔傷。許XX受傷當(dāng)日到阿榮旗人民醫(yī)院治療，診斷為右脛骨螺旋性骨折、右腓骨粉碎性骨折，住院9天于2015年2月27日出院，支付住院醫(yī)療費33827.52元。
另查明，許XX在中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司處投保兩份個人人身意外傷害保險，保險期間均為自2015年2月3日0時起至2016年2月2日24時止，保險金額均為60000元。2015年4月3日，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司給付許XX附加意外傷害醫(yī)療保險金20000元。2015年6月30日，某保險公司給付許XX保險金1997.13元。在訴訟中，原告許XX向本院申請對其傷殘等級、醫(yī)療終結(jié)時間進行司法鑒定。經(jīng)本院委托，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心于2015年8月27日出具司法鑒定意見書一份，鑒定意見為被鑒定人許XX所受損傷評定為傷殘十級，參照《GA／T1088-2013》標(biāo)準(zhǔn)，傷后6個月可以醫(yī)療終結(jié)。原告許XX支付鑒定費1600元、鑒定檢查費113元。
原告許XX為證明其主張向本院提交了以下證據(jù)：
證據(jù)一，機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單一份，欲證明原告于2014年10月7日在被告處投保機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，保險單約定了保障內(nèi)容、保險期間等內(nèi)容。被告質(zhì)證無異議。本院經(jīng)審核認(rèn)為，保險單客觀、真實，并與本案具有關(guān)聯(lián)性，予以采信；
證據(jù)二，居民身份證一份、居民戶口薄一份、機動車駕駛證一份、機動車行駛證一份，欲證明原告的身份情況及其具備駕駛對應(yīng)車輛的資格。被告質(zhì)證無異議。本院經(jīng)審核認(rèn)為，上述證據(jù)客觀、真實，并與本案具有關(guān)聯(lián)性，予以采信；
證據(jù)三，阿榮旗人民醫(yī)院診斷證明一份、病歷一份、住院結(jié)算收據(jù)一張、費用清單一份、X光片兩張，欲證明原告所受傷情、住院治療以及支付醫(yī)療費用情況。被告質(zhì)證無異議。本院經(jīng)審核認(rèn)為，上述證據(jù)客觀、真實，并與本案具有關(guān)聯(lián)性，予以采信；
證據(jù)四，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見書一份、鑒定費發(fā)票十六張、鑒定檢查費發(fā)票兩張、交通費發(fā)票八張，欲證明原告所受傷情評定傷殘等級以及支付鑒定費、鑒定檢查費、交通費情況。被告質(zhì)證對上述證據(jù)真實性沒有異議，但認(rèn)為鑒定費、鑒定檢查費、交通費不屬于保險賠償范圍，并且原告乘車產(chǎn)生的過路費屬于自行擴大損失，燃油費數(shù)額與實際不符。本院經(jīng)審核認(rèn)為，司法鑒定意見書系具備法醫(yī)鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)出具，且傷殘等級系按照保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》評定，予以采信。鑒定費、鑒定檢查費、交通費票據(jù)客觀、真實，本院對其客觀真實性予以確認(rèn)；
證據(jù)五，證人趙某出庭證言。被告質(zhì)證認(rèn)為證人系原告雇主，與原告具有利害關(guān)系，證言不應(yīng)采信，證人以原告名義投保保險，屬于委托代理關(guān)系，被告向證人說明保險條款內(nèi)容視為對原告已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)。本院經(jīng)審核認(rèn)為，證人趙某當(dāng)庭書寫“許XX”，經(jīng)對比起訴狀等材料中的“許XX”簽名以及投保單上的“許XX”簽名，投保單上的“許XX”簽名與投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致，原、被告在庭審中對于趙某代許XX辦理保險均無異議，證人證言客觀、真實，予以采信。
被告某保險公司為證明其主張向本院提交了以下證據(jù)：
證據(jù)一，中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司人身保險給付收據(jù)兩份、人身保險賠款計算書兩份、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司意外健康險賠款計算書一份，欲證明中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司支付原告醫(yī)療保險金20000元，被告支付原告醫(yī)療保險金1997.13元以及保險金的計算方式。原告質(zhì)證對已獲賠醫(yī)療保險金數(shù)額沒有異議，但對被告支付醫(yī)療保險金1997.13元的計算方式不認(rèn)可。本院經(jīng)審核認(rèn)為，原告認(rèn)可已經(jīng)獲賠醫(yī)療保險金21997.13元，本院予以確認(rèn)；
證據(jù)二，機動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU投保單一份，欲證明原、被告在保險合同中約定意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費用補償限額、免賠額以及比例給付等事項，并且被告已經(jīng)向投保人明確說明了上述特別約定，投保人同意并在投保單上簽字，被告已經(jīng)向原告履行了明確說明義務(wù)。原告質(zhì)證認(rèn)為投保單上的“許XX”簽名不是其本人書寫，被告未向原告履行明確說明義務(wù)。本院經(jīng)審核認(rèn)為，經(jīng)對比起訴狀等材料中的“許XX”簽名、投保單上的“許XX”簽名以及證人趙某當(dāng)庭書寫的“許XX”簽名，投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致。經(jīng)本院詢問，被告當(dāng)庭明確表示不申請對投保單上的“許XX”簽名真實性進行司法鑒定，故本院對投保單上的“許XX”簽名是其本人書寫不予確認(rèn)；
證據(jù)三，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU條款一份，欲證明原、被告簽訂保險合同的具體內(nèi)容以及給付保險金的依據(jù)。原告質(zhì)證對保險條款客觀性沒有異議，但認(rèn)為被告沒有向原告明確說明免責(zé)條款內(nèi)容，條款中免除或者減輕保險人責(zé)任的內(nèi)容無效。本院審核認(rèn)為，該證據(jù)系通用條款，客觀真實性應(yīng)予確認(rèn)。
本院認(rèn)為，原告許XX作為投保人在被告某保險公司處投保機動車駕駛?cè)艘馔鈧ΡｋU，趙某代許XX辦理具體投保業(yè)務(wù)，趙某沒有代理權(quán)，屬無權(quán)代理行為，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第六十六條第一款的規(guī)定，原告許XX知道趙某以其名義投保保險而不作否認(rèn)表示的，視為同意，原、被告簽訂的意外傷害保險合同依法成立并有效。本案爭議焦點為：一、被告是否就保險合同中的免責(zé)條款向原告履行了明確說明義務(wù)；二、保險合同中約定的意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補償原則是否屬于免責(zé)條款。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第十三條第一款的規(guī)定，被告對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。本院通過庭審核實投保單上的“許XX”簽名與起訴狀等材料中的“許XX”簽名明顯不一致，被告在庭審中明確表示放棄對投保單上的“許XX”簽名真實性進行司法鑒定，被告亦未提供其它證據(jù)證明對原告本人履行了明確說明義務(wù)，對此被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。原、被告簽訂的意外傷害保險合同明確約定意外醫(yī)療保險責(zé)任適用補償原則，意外醫(yī)療保險金具有補償性質(zhì)，根據(jù)損害填補原則，對于被保險人重復(fù)保險應(yīng)進行規(guī)制，法律并不禁止當(dāng)事人在人身保險合同中約定實行損失補償原則，因此該約定不屬于免責(zé)條款，即使被告未履行明確說明義務(wù)，亦對原告具有約束力。被告辯稱應(yīng)按基本醫(yī)療保險報銷范圍核算原告醫(yī)療費用，對于屬于基本醫(yī)療保險范圍外的醫(yī)療項目支出，被告未按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)同種類或同功能醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)進行明確說明，被告亦無法明確說明賠款計算書中核損金額、免賠額的具體計算依據(jù)，故本院對被告的抗辯理由不予采納。被告辯稱醫(yī)療費用應(yīng)扣除免賠額并按比例給付，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，保險合同中關(guān)于“每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫(yī)療保險金不超過保險金額的20%”的約定，屬格式文本中的減輕或免除保險人責(zé)任條款，被告未就免除責(zé)任條款向原告履行明確說明義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，保險合同中的上述條款對原告不產(chǎn)生效力，故本院對被告的抗辯理由不予采納。被保險人許XX在保險期間內(nèi)遭受意外傷害，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。許XX傷殘等級評定為十級，根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，其對應(yīng)的殘疾保險金給付比例為10%，被告應(yīng)支付原告殘疾保險金25000元。原告支付醫(yī)療費33827.52元，扣除中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司和被告已經(jīng)給付的醫(yī)療保險金21997.13元，被告尚應(yīng)給付原告意外醫(yī)療保險金11830.39元。被告辯稱鑒定費、交通費不屬于賠償范圍，保險條款并未明確鑒定費、交通費不屬于賠償范圍，且鑒定原告?zhèn)麣埖燃壥谴_定殘疾保險金賠償數(shù)額的依據(jù)，鑒定過程中產(chǎn)生的鑒定費、交通費屬于必然發(fā)生的費用，被告應(yīng)予承擔(dān)，故本院對被告的抗辯理由不予采納。根據(jù)鑒定機構(gòu)出具的票據(jù)，本院核定鑒定費為1713元。根據(jù)原告的傷情，參照阿榮旗往返齊齊哈爾市客運汽車票價，本院酌定交通費為80元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后三日內(nèi)給付原告許XX殘疾保險金25000元；
二、被告某保險公司于本判決生效后三日內(nèi)給付原告許XX意外醫(yī)療保險金11830.39元；
三、被告某保險公司于本判決生效后三日內(nèi)賠償原告許XX鑒定費1713元、交通費80元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1272.86元，減半收取636.43元，由原告許XX負(fù)擔(dān)253.64元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)382.79元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于呼倫貝爾市中級人民法院。
審判員張維娜
二〇一五年十月十七日
書記員李佩冬