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（2020）黔03民終222號 合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2020-03-03

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地：貴州省遵義市紅花崗區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91520300914761XXXX（1-1）。
代表人：彭龍，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：何XX，貴州上善律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：熊XX，女，生于1977年12月18日，漢族，貴州省湄潭縣人，住湄潭縣。
上訴人某保險公司因與被上訴人熊XX保險合同糾紛一案，不服貴州省湄潭縣人民法院（2019）黔0328民初3985號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月8日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、請求撤銷一審判決，依法改判或者發(fā)回重審；二、本案一、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審認定事實錯誤。投保人在投保時，已將保險單和保險條款交付給了投保人，并口頭告知了投保人，投保人是政府單位，其工作人員受過高等教育，對合同不了解的情況下，不可能簽訂合同，因此一審認定上訴人未對保險條款內(nèi)容盡提示和告知義務錯誤。本案應當按照合同約定進行賠償；二、一審法院對保障內(nèi)容理解錯誤，對賠償金額計算錯誤。1、保險單正本和保險條款約定，保障內(nèi)容為意外身故和殘疾（此項指的是死亡賠償金和殘疾賠償金）、醫(yī)療費用、住院津貼，只對這三項內(nèi)容按約定金額和比例進行賠償，但一審確按照交通事故中應當賠償?shù)捻椖窟M行賠償。2、保險條款約定，對各項賠償項目的計算方式應當為：殘疾賠償金，以保險金額乘以傷殘系數(shù)，本案兩份保險金額為20萬元和50萬元，如傷殘等級為10級，則傷殘賠償金為20×10%＝2萬元和50×10＝5萬元，而不是按照交通事故的計算方式計算殘疾賠償金的賠償金額；三、一審不支持上訴人申請對傷殘等級進行鑒定錯誤，根據(jù)合同約定，保險事故發(fā)生后，被保險人應當按照《人身保險傷殘評定》標準評定殘疾等級，但一審采信的被上訴人的傷殘等級鑒定結(jié)論是按照交通事故中的傷殘標準進行評定的。四、被上訴人訴請的護理費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費等賠償項目已經(jīng)在工傷和交通事故案件中得到了賠償，人身保險中除了傷殘賠償金和死亡賠償金無法衡量其價值外，其他應當是財產(chǎn)損失，而財產(chǎn)損失以損失填補為準，所以不能要求重復賠償，且被扶養(yǎng)人生活費計算錯誤。五、被上訴人要求的精神撫慰金不應當支持。本案是保險合同糾紛，上訴人不是侵權(quán)人，而是基于保險合同承擔給付保險金的責任。
綜上所述，請求支持上訴人的上訴請求。
熊XX辯稱，本案是保險合同糾紛，不存在重復賠償，一審判決賠償?shù)捻椖亢徒痤~合法有據(jù)，且上訴人并未履行提示和說明義務，故請求駁回上訴人的上訴，維持原判。
熊XX向一審法院起訴請求：1、要求被告人民財保遵義公司賠償保險金174816.80元；2、訴訟費由被告人民財保遵義公司承擔。
一審法院認定事實：原告熊XX系湄潭縣人民政府職工，湄潭縣人民政府指派原告熊XX為陶儀村駐村扶貧干部。2017年11月9日，湄潭縣人民政府為投保人，向被告人民財保遵義公司投保了團體意外傷害保險，《團體意外傷害保險保險分戶單》中注明原告熊XX為被保險人，保障內(nèi)容為團體意外傷害保險條款（2009）版：意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額200000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版：意外醫(yī)療費用補償每人保險金額10000元，給付比例80%，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元；意外住院津貼每人保險金額18000元，每次免賠3天，每次最高給付津貼30日，每人每日津貼標準100元，保險期限自2017年11月14日至2018年11月13日。2018年5月31日，湄潭縣委組織部對全縣駐村脫貧攻堅干部向被告人民財保遵義公司投保了團體意外傷害保險，《團體意外傷害保險保險分戶單》中注明原告熊XX為被保險人，保障內(nèi)容為團體意外傷害保險條款：意外身故、殘疾給付，每人保險金額500000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版：意外醫(yī)療費用補償每人保險金額10000元，給付比例80%，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，保險期限自2018年5月28日至2019年5月27日。2018年6月27日8時50分許，案外人譚顯倫駕駛貴Ｃ×××××號小型轎車，由高臺方向往湄潭方向行駛，行至黃九線9ＫＭ＋200Ｍ路段時，所駕車輛右前角與同向行駛由案外人楊家偉駕駛的貴Ｃ×××××號小型轎車左后角處相刮擦后該車車頭又與對向行駛由案外人胡詩波駕駛的貴Ｃ×××××號輕型普通貨車車頭相撞，造成貴Ｃ×××××號小型轎車駕駛?cè)俗T顯倫、乘車人原告熊XX、貴Ｃ×××××號輕型普通貨車駕駛?cè)撕姴ㄊ軅叭囀軗p的道路交通事故。經(jīng)湄潭縣交警隊認定，案外人譚顯倫承擔此次事故全部責任，原告熊XX、案外人楊家偉、胡詩波無責任。原告熊XX受傷后，在湄潭縣人民醫(yī)院住院治療15天，入院診斷為：急性彌漫性腹膜炎、小腸多處穿孔、胸骨體骨折、骶椎骨折、雙肺××、電解質(zhì)紊亂。原告熊XX向醫(yī)院支付了醫(yī)藥費15377.30元。2018年8月16日，遵義市人力資源和社會保障局確認原告熊XX系在脫貧攻堅工作中受傷，認定原告熊XX所受損傷為工傷。經(jīng)遵義市勞動能力鑒定委員會2019年3月15日鑒定，原告熊XX所受損傷為傷殘九級。受湄潭縣道路交通事故民事?lián)p害賠償人民調(diào)解委員會委托，遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所于2019年4月3日鑒定，原告熊XX2018年6月27日所受損傷致腸穿孔行修補術(shù)后，評定為十級傷殘。原告熊XX對機動車交通事故損害賠償（按傷殘十級）、工傷損害賠償（按傷殘九級）已經(jīng)主張且已經(jīng)賠償完畢，醫(yī)藥費15377.30元已經(jīng)獲得了賠償。此后，原告熊XX向被告人民財保遵義公司主張意外傷害保險理賠，被告人民財保遵義公司向原告熊XX賠付了保險金2865元，對原告熊XX的其余損失拒絕賠付。湄潭縣道路交通事故民事?lián)p害賠償人民調(diào)解委員會又委托遵義醫(yī)藥高等專科學校法醫(yī)司法鑒定所鑒定，遵義醫(yī)藥高等?？茖W校法醫(yī)司法鑒定所于2019年9月25日所作鑒定結(jié)論為：熊XX本次外傷所致腹部損傷屬于傷殘十級。原告熊XX向遵義醫(yī)藥高等?？茖W校法醫(yī)司法鑒定所支付了鑒定費700元。同時查明，原告熊XX的父親熊治才（生于1950年12月20日）、母親陳正香（生于1951年6月26日）健在，共有4個贍養(yǎng)義務人，原告熊XX之女周燕妮（生于2002年12月10日）現(xiàn)為在校學生。貴州省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入31592元／年，城鎮(zhèn)居民人均消費性支出20788元／年，居民服務業(yè)職工平均工資為43654元／年（43654元／年÷365天／年＝119.60元／天），國家機關(guān)一般工作人員出差伙食補助標準為縣外100元／天。
一審法院認為，合同是雙方自愿協(xié)商一致的結(jié)果，體現(xiàn)的是合同雙方的真實意愿，各方的權(quán)利義務應當明確具體，以利于實現(xiàn)各自的合同目的。特別是合同中帶有格式條款的內(nèi)容，更應該具體明確，通俗易懂，含義上應當具有唯一性，以免誤導合同當事人、在合同的履行中發(fā)生理解上的分歧，從而影響當事人的合同利益；保險人對免除自身賠償責任的條款，有義務向投保人或者被保險人進行特別提示和告知，否則，免責條款不發(fā)生效力。依法成立的合同受到法律保護，雙方都應按照誠實信用原則的要求嚴格履行合同義務，以保證實現(xiàn)雙方的合同目的。本案中，被告人民財保遵義公司對以原告熊XX為被保險人向其投保了兩份意外傷害保險的事實、保險事故發(fā)生于保險合同期限內(nèi)的事實表示認可，本院予以確認。原告熊XX作為被保險人，在保險事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定，有權(quán)直接請求保險人被告人民財保遵義公司給付保險金，被告人民財保遵義公司在保險事故發(fā)生后，應當依約承擔理賠的義務。原告熊XX既是投保人人民政府投保的政府職工這一團體，又是投保人湄潭縣委組織部投保的脫貧攻堅駐村干部這一團體，兩個團體存在包含關(guān)系，按照合同相對性原理，投保人不同，兩份保險合同并存，互不矛盾和沖突，現(xiàn)原告熊XX主張的是合同權(quán)利，被告人民財保遵義公司應當按照兩份保險合同的約定分別賠償保險金。被告人民財保遵義公司提供的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險條款（2009版）》作為合同的附件，是合同的內(nèi)容之一，縱觀該條款，均無“人身損害的程度達到傷殘七級以上等級時才予以賠償”的內(nèi)容，雖然該條款的附表中只列舉了傷殘一級至傷殘七級的殘疾程度和保險金給付比例，而沒有列舉傷殘八級至傷殘十級的殘疾程度和保險金給付比例，這不足以說明被保險人所受損害程度在傷殘八級至傷殘十級情形下保險人享有免賠權(quán)利，被告人民財保遵義公司又未舉證證明向投保人或者被保險人履行了特別提示和告知義務，現(xiàn)其所持免賠理由，是其單方面對合同的理解和解釋，《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害保險條款（2009版）》作為被告人民財保遵義公司提供的格式條款，在合同雙方對其基本意義的理解發(fā)生分歧時，依照《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。按照投保人訂立保險合同的根本目的，被保險人在保險事故中受到了人身損害，保險人就應當作出相應的賠償，因此，被告人民財保遵義公司的這一抗辯理由不充分，本院不予采納。原告熊XX的傷殘鑒定，是鑒定機構(gòu)受湄潭縣道路交通事故民事?lián)p害賠償人民調(diào)解委員會的委托而進行，其鑒定結(jié)論已經(jīng)在本次交通事故（本案保險事故）中作為證據(jù)采用，被告人民財保遵義公司主張進行單獨的人身保險傷殘鑒定，缺乏法律依據(jù)和合同約定，同時，被告人民財保遵義公司亦未舉證證明已經(jīng)進行的傷殘鑒定程序違法或者鑒定結(jié)論明顯不公，因此，本院對被告人民財保遵義公司要求重新鑒定的申請不予批準。原告熊XX主張的各賠償項目，都是由于保險事故給其造成的損失，都屬于保險賠償范圍，所以，被告人民財保遵義公司應當對原告熊XX的合理損失在保險限額內(nèi)作出賠償。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，結(jié)合貴州省人民政府公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，原告熊XX主張的殘疾賠償金63184元（31592元／年×20年×10%），計算標準和結(jié)果正確，本院予以支持。原告熊XX按照居民服務業(yè)標準主張的護理費1794元（119.60元／天×15天），計算標準和結(jié)果正確，本院予以支持。原告熊XX主張的住院伙食補助費，因人民政府作為投保人的《團體意外傷害保險保險分戶單》中有“意外住院津貼每人保險金額18000元，每次免賠3天”明確具體的特別約定，本院對雙方的這一約定應予尊重，故原告熊XX在人民政府作為投保人的被保險人保險合同中，按照雙方約定的標準，其住院伙食補助費應為1200元（100元／天×12天），在湄潭縣委組織部作為投保人的《團體意外傷害保險保險分戶單》中沒有對住院津貼賠付時間作出特別約定，其在該保險合同中的住院伙食補助費應為1500元（100元／天×15天）。原告熊XX主張的被扶養(yǎng)人生活費16630.40元［熊治才（20788元／年／人×13年×10%÷4人）＋陳正香（20788元／年／人×13年×10%÷4人）＋周燕妮（20788元／年／人×3年×10%÷2人）＝16630.40元］，計算標準和結(jié)果正確，且未超過年賠償總額，本院予以支持。原告熊XX主張的交通費600元，雖未提供相應的交通費票據(jù)，但治療、鑒定、舉證、訴訟等維權(quán)活動必然產(chǎn)生交通費，本院酌情支持其交通費500元。原告熊XX主張的鑒定費700元，有鑒定意見書和收費票據(jù)佐證，是確定損失、實現(xiàn)債權(quán)的費用，本院予以支持。原告熊XX主張的精神損害撫慰金，因其精神損害是由于保險事故導致，屬于保險理賠范圍，參考其傷殘程度并結(jié)合本地司法實踐，本院酌情支持其精神損害撫慰金2000元。由此，原告熊XX在人民政府所投保的團體意外傷害保險中作為被保險人應獲得的保險金應為86008.40元（殘疾賠償金63184元＋護理費1794元＋住院伙食補助費1200元＋被扶養(yǎng)人生活費16630.40元＋交通費500元＋鑒定費700元＋精神損害撫慰金2000元＝86008.40元），原告熊XX在湄潭縣委組織部所投保的團體意外傷害保險中作為被保險人應獲得的保險金應為86308.40元（殘疾賠償金63184元＋護理費1794元＋住院伙食補助費1500元＋被扶養(yǎng)人生活費16630.40元＋交通費500元＋鑒定費700元＋精神損害撫慰金2000元＝86308.40元），兩份保險的保險金共計為172316.80元（86008.40元＋86308.40元＝172316.80元），都未超過合同約定的賠償限額，但被告人民財保遵義公司已經(jīng)賠付的保險金2865元應予扣除，故被告人民財保遵義公司現(xiàn)應賠償原告熊XX保險金169451.80元（172316.80元-2865元＝169451.80元）。綜上所述，被告人民財保遵義公司應當賠償原告熊XX保險金169451.80元。原告熊XX對其其余訴訟請求舉證不足，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款、第四十一條、第一百零七條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：一、限被告某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)一次性賠付原告熊XX保險金人民幣169451.80元。二、駁回原告熊XX的其余訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1898元，由原告熊XX負擔50元，由被告某保險公司負擔1848元。
本院二審期間，當事人未提交新證據(jù)，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案的焦點是：一、上訴人支付被上訴人的傷殘保險賠償金是按照人身損害計算方法及標準計算，還是按照保險金額乘以10%進行計算；二、上訴人請求重新對熊XX的傷殘等級按照《人身保險傷殘評定》標準進行重新評定是否應當予以準許；三、一審計算賠付的項目是否合法。
一、上訴人支付被上訴人的傷殘保險賠償金是按照人身損害計算方法及標準計算，還是按照保險金額乘以10%進行計算。
因上訴人與湄潭縣人民政府簽訂的團體意外傷害保險條款分戶單中約定：被保險人熊XX，保障內(nèi)容：團體意外傷害保險條款（2009）版：意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額200000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版；湄潭縣委組織部對全縣駐村脫貧攻堅干部向被告人民財保遵義公司投保了團體意外傷害保險，《團體意外傷害保險保險分戶單》中注明原告熊XX為被保險人，保障內(nèi)容為團體意外傷害保險條款：意外身故、殘疾給付，每人保險金額500000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表規(guī)定一至七級的賠付標準，其中七級為保險金限額乘10%。雖然沒有約定八至十級的賠付標準，但明確約定了殘疾保險金的賠付方式和比例，由于該條款是格式條款，上訴人對八至十級的賠付標準負有提示和說明義務，因其未履行提示和說明義務，按照通常理解，被上訴人的傷殘為十級，被上訴人的殘疾保險賠償金應當按七級標準進行計算，兩份保險應賠付殘疾保險賠償金為：200000×10%＋500000×10%＝70000元。故一審按照人身損害殘疾賠償金計算賠付不當，應予糾正。
二、上訴人請求重新對熊XX的傷殘等級按照《人身保險傷殘評定》標準進行重新評定是否應當予以準許。
由于兩份保險單及附加以外傷害醫(yī)療保險條款（2009）均未記載有傷殘等級評定以《人身保險傷殘評定》標準進行評定，且又未說明熊XX傷殘等級參考的《人身損害傷殘等級鑒定標準》與其主張依據(jù)的《人身保險傷殘評定》標準的異同，又未提供證據(jù)證明被上訴人熊XX的傷殘等級鑒定結(jié)論存在瑕疵、程序違法等事由，故上訴人請求對熊XX的傷殘等級重新鑒定的申請，本院不予準許。
三、一審計算賠付的項目是否合法。
上訴人與湄潭縣人民政府、湄潭縣委組織部簽訂的團體意外傷害保險分戶單中明確了保障內(nèi)容為：意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額200000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版：意外醫(yī)療費用補償每人保險金額10000元，給付比例80%，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元；意外住院津貼每人保險金額18000元，每次免賠3天，每次最高給付津貼30日，每人每日津貼標準100元；2018年5月31日，湄潭縣委組織部對全縣駐村脫貧攻堅干部向被告人民財保遵義公司投保了團體意外傷害保險，《團體意外傷害保險保險分戶單》中注明原告熊XX為被保險人，保障內(nèi)容為團體意外傷害保險條款：意外身故、殘疾給付，每人保險金額500000元；附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2009）版：意外醫(yī)療費用補償每人保險金額10000元，給付比例80%，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元。即保障內(nèi)容為：意外身故、殘疾賠償金、意外醫(yī)療費補償和意外住院津貼，未約定一審賠付的被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等項目，由于該合同是各方的真實意思表示，又未違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，故該約定有效，對各方均有約束力，故一審計算賠付的項目不當。上訴人應當賠償被上訴人的項目為殘疾賠償金、以外醫(yī)療費用補償、以外住院津貼。意外醫(yī)療費用補償?shù)挠嬎銥椋海?0000×80%＋500-100元）×2（兩份保險）＝16800元，意外住院津貼（被上訴人住院15天免賠3天）12×100元＝1200元。上訴人應當賠償被上訴人的賠償金額為16800元＋1200元＋20000＋50000元＝88000元?？鄢显V人已支付的2865元，上訴人還應支付85135元。
綜上所述，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第三十一條、第三十九條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷貴州省湄潭縣人民法院（2019）黔0328民初3985號民事判決；
二、限上訴人某保險公司在本判決生效后十日內(nèi)一次賠付被上訴人熊XX保險金85135元。
三、駁回被上訴人熊XX的其余訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費1898元，由熊XX負擔50元，由某保險公司負擔1848元；二審案件受理費3796元，由熊XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　梁華勇
審判員　　胡曉波
審判員　　馬天彬
二〇二〇年三月三日
法官助理張輝云
書記員楊濤