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（2019）滬0106民初46906號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區(qū)人民法院 2020-01-15

原告：劉X甲，女，漢族，戶籍地山東省濟(jì)南市。
原告：紀(jì)XX，男，漢族，戶籍地山東省濟(jì)南市。
上述兩原告共同委托訴訟代理人：凌X，上海勤周律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地上海市靜安區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X乙，北京市惠誠(chéng)律師事務(wù)所上海分所律師。
委托訴訟代理人：林XX，北京市惠誠(chéng)律師事務(wù)所上海分所律師。
被告：乙保險(xiǎn)公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人：孫XX。
原告劉X甲、原告紀(jì)XX與被告、被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年10月28日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人凌X、被告甲保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。被告乙保險(xiǎn)公司經(jīng)傳票傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令兩被告共同賠付原告意外傷害保險(xiǎn)金100,000元；2.判令兩被告共同支付遲延給付保險(xiǎn)金100,000元的利息損失5,384元(自2019年4月17日起至2019年10月16日止，按照中國(guó)人民銀行同期貸款利率計(jì)算，并計(jì)算至付清之日止)；3.本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。審理中，鑒于兩被告就涉案保險(xiǎn)事故已經(jīng)向原告賠付30,000元急性病身故和全殘保險(xiǎn)金，原告要求將該筆費(fèi)用在本案中予以一并處理，故變更上述訴訟請(qǐng)求為：1.判令兩被告共同賠付原告剩余意外傷害保險(xiǎn)金70,000元；2.本案訴訟費(fèi)用由兩被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2019年1月30日，被保險(xiǎn)人紀(jì)文革與案外人盈科美辰國(guó)際旅行社有限公司濟(jì)南明湖東路營(yíng)業(yè)部(以下簡(jiǎn)稱“美辰旅行社”)簽訂了《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》，旅游路線為從北京出發(fā)至西藏，行程期限為2019年3月2日至2019年3月12日。該合同約定，同意委托案外人山東天一國(guó)際旅行社有限公司(以下簡(jiǎn)稱“天一旅行社”)履行合同，故2019年3月5日，投保人天一旅行社與兩被告簽訂了《平安履行意外保險(xiǎn)產(chǎn)品》保險(xiǎn)合同，紀(jì)文革為被保險(xiǎn)人之一，保險(xiǎn)期限自2019年3月5日至2019年3月12日，其中約定意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額為100,000元，且約定身故保險(xiǎn)金受益人為法定繼承人。原告劉X甲系紀(jì)文革的配偶，原告紀(jì)XX為紀(jì)文革的兒子，紀(jì)文革父母均先其死亡，故兩原告為第一順序法定繼承人。2019年3月6日，被保險(xiǎn)人紀(jì)文革在旅行途中因高原反應(yīng)引起高原性肺水腫，當(dāng)日被送往醫(yī)院后因搶救無效死亡。之后，原告向被告甲保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，被告甲保險(xiǎn)公司于2019年4月16日以高原反應(yīng)屬于疾病非意外事故所致為由，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)按照“急性病身故或全殘”進(jìn)行理賠，并按照該險(xiǎn)種向原告支付30,000元理賠金。原告認(rèn)為，高原反應(yīng)并非疾病，是外來因素給身體造成的一種不良反應(yīng)，而病的本義是身體的內(nèi)患，高原反應(yīng)的概念與法律上外來傷害結(jié)果的概念相重合。被保險(xiǎn)人紀(jì)文革的情況同時(shí)符合“外來的、突發(fā)的、非本意的”意外傷害要件，故兩被告應(yīng)按照意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)向原告予以賠付剩余保險(xiǎn)金70,000元。此外，被告乙保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，被告甲保險(xiǎn)公司為被告乙保險(xiǎn)公司的分公司，上述費(fèi)用應(yīng)由兩被告承擔(dān)，遂訴訟。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，對(duì)兩原告的主體資格予以認(rèn)可，但不同意兩原告的訴請(qǐng)。盡管涉案保險(xiǎn)事故是身故，但非意外身故，高原反應(yīng)不屬于意外傷害，應(yīng)當(dāng)適用急性病身故或全殘保險(xiǎn)條款，被告已經(jīng)按此標(biāo)準(zhǔn)賠付急性病身故或全殘保險(xiǎn)金30,000元、意外和疾病住院和門診保險(xiǎn)金2,647.90元，共計(jì)32,647.90元。兩原告主張適用意外傷害險(xiǎn)理賠缺乏合同依據(jù)。主要理由有：1.根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》一書，高原反應(yīng)也被稱為高原病、高山病，也就是說高原反應(yīng)是疾病，而非意外傷害；2.根據(jù)《平安旅行意外傷害保險(xiǎn)條款》第二十七條約定，意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害；3.被保險(xiǎn)人紀(jì)文革死亡原因系高原性肺水腫，肺水腫是被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)生效之前未接受治療而在發(fā)生后接受治療可以避免的疾??；不能混淆高原環(huán)境適應(yīng)能力不足導(dǎo)致的發(fā)病原因和肺水腫的死亡原因，疾病雖是內(nèi)患，但都是外來因素導(dǎo)致的。
被告乙保險(xiǎn)公司未作答辯。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。根據(jù)當(dāng)事人陳述和上述經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
1.2019年1月30日，紀(jì)文革(旅游者)與美辰旅行社簽訂了《團(tuán)隊(duì)境內(nèi)旅游合同》，約定從北京出發(fā)前往西藏旅游，行程時(shí)間為2019年3月2日至2019年3月12日，旅游者同意旅行社委托濟(jì)南旅行社履行合同。之后，美辰旅行社委托天一旅行社履行該合同。2019年3月5日，天一旅行社向乙保險(xiǎn)公司投保平安旅行意外保險(xiǎn)產(chǎn)品，保單號(hào)為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX6，天一旅行社為投保人，紀(jì)文革為被保險(xiǎn)人，甲保險(xiǎn)公司為銷售機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)期間自2019年3月5日21時(shí)50分起至2019年3月12日24時(shí)0分；保險(xiǎn)險(xiǎn)種包括：平安旅行意外傷害保險(xiǎn)(保額100,000元)，平安附加旅行期間醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)(保額10,000元)，平安附加旅行急性病身故或全殘保險(xiǎn)(保額30,000元)。其中，《平安旅行意外傷害保險(xiǎn)條款》第四條約定，本保險(xiǎn)合同的受益人包括：(一)身故保險(xiǎn)金受益人……被保險(xiǎn)人死亡后，有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人依照《中華人民共和國(guó)繼承法》的規(guī)定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)：1.沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……；第五條約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在旅行期間因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人依照下列約定承擔(dān)全部或部分責(zé)任，具體承擔(dān)的責(zé)任和對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)單載明的為準(zhǔn)……；第六條約定，因下列原因造成被保險(xiǎn)人事故、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……(四)被保險(xiǎn)人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死……；第二十七條約定，……意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害……。《平安附加旅行急性病身故或全殘保險(xiǎn)條款》載明，突發(fā)急性病指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發(fā)生的，并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病，不包括既往疾病及并發(fā)癥、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療、預(yù)防性手術(shù)等非必須緊急治療的手術(shù)、器官移植。
2.2019年3月6日，被保險(xiǎn)人紀(jì)文革在前往拉薩旅行途中突發(fā)不適，并于當(dāng)晚被送往林芝市人民醫(yī)院及時(shí)就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡。林芝市人民醫(yī)院于當(dāng)日出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》，載明死亡原因?yàn)椤昂粑奶E停、高原性肺水腫”。原告劉X甲系紀(jì)文革的配偶，原告紀(jì)XX系紀(jì)文革的兒子，紀(jì)文革的父親紀(jì)寶慶、母親程玉英均先于紀(jì)文革死亡。兩原告作為紀(jì)文革的第一順位法定繼承人向兩被告申請(qǐng)理賠，被告甲保險(xiǎn)公司于2019年4月22日出具《意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)理賠通知書》并向原告劉X甲支付32,647.90元保險(xiǎn)金，其中包括意外和疾病住院和門急診保險(xiǎn)金2,647.90元、急性病身故和全殘保險(xiǎn)金30,000元。審理中，關(guān)于上述意外和疾病住院和門急診保險(xiǎn)金2,647.90元，兩原告和被告甲保險(xiǎn)公司均表示屬于被告應(yīng)承擔(dān)的理賠范圍，不要求在本案中予以抵扣；關(guān)于上述急性病身故和全殘保險(xiǎn)金30,000元，兩原告認(rèn)為涉案保險(xiǎn)事故屬于意外傷害，而不屬于急性病，故同意在本案中予以抵扣意外傷害保險(xiǎn)金并自愿將訴請(qǐng)金額調(diào)整至70,000元。
本院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人紀(jì)文革與被告乙保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，當(dāng)事人均應(yīng)予恪守。兩原告作為紀(jì)文革的第一順位法定繼承人，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，對(duì)被保險(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金享有繼承權(quán)，且被告對(duì)兩原告的主體資格亦予以認(rèn)可，本院予以確認(rèn)。涉案保險(xiǎn)事故系被保險(xiǎn)人在旅行途中因高原反應(yīng)導(dǎo)致身故，原告主張涉案保險(xiǎn)事故系意外傷害事故并要求兩被告按照意外傷害險(xiǎn)予以賠付；被告甲保險(xiǎn)公司則認(rèn)為涉案保險(xiǎn)事故屬于疾病范疇，并按照急性病身故險(xiǎn)已予以賠付，故雙方主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于高原反應(yīng)是否屬于意外傷害事故。對(duì)此，本院認(rèn)為，首先，關(guān)于高原反應(yīng)的含義理解，“高原反應(yīng)”的通常理解系與進(jìn)入高原環(huán)境有關(guān)產(chǎn)生的身體狀況突發(fā)變化，審理中，被告甲保險(xiǎn)公司提供《內(nèi)科學(xué)》一書以證明“高原反應(yīng)”屬于疾病，但在合同無明確約定的情況下，該書不足以證明高原反應(yīng)屬于涉案保險(xiǎn)合同中所約定的“疾病”范圍或?qū)儆凇凹膊　钡耐ǔ＠斫?；且“疾病”的字面表述不僅包括內(nèi)在因素引起的疾病，也可能包括外部因素突然侵襲或作用影響導(dǎo)致身體產(chǎn)生結(jié)果意義上的疾病特征，故對(duì)于“疾病”的理解不能僅從字面表述予以擴(kuò)大解釋；即便根據(jù)該書中的相關(guān)描述，其中載明高原反應(yīng)的病因?yàn)椤案咴貐^(qū)由于大氣壓和氧分壓降低，進(jìn)入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。隨著海拔升高，吸入氣氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴(yán)重障礙?！笨梢?，高原反應(yīng)與外部環(huán)境變化具有高度關(guān)聯(lián)性，而涉案被保險(xiǎn)人死亡原因載明的“高原性肺水腫”屬于高原反應(yīng)中的一種結(jié)果癥狀。其次，根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，意外傷害是指“以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”，結(jié)合上述關(guān)于高原反應(yīng)的含義分析，符合其中“外來的、突發(fā)的、非疾病”的特征，而本案亦無證據(jù)表明被保險(xiǎn)人對(duì)高原反應(yīng)的發(fā)生具有預(yù)見性或主觀性、且有其他因素共同導(dǎo)致涉案保險(xiǎn)事故，亦符合上述意外傷害的其他特征，故高原反應(yīng)符合保險(xiǎn)條款約定的有關(guān)意外傷害的要素特征；再次，我國(guó)保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案中，雙方就意外傷害的理解存在歧義，根據(jù)上述規(guī)定，亦應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。另，兩原告主張將被告已予以賠付的保險(xiǎn)金在本案中予以抵扣并變更訴訟請(qǐng)求，屬于其權(quán)利處分范圍，于法不悖，本院予以認(rèn)可。綜上，兩原告的訴訟請(qǐng)求具有事實(shí)和法律依據(jù)，本院予以支持。被告乙保險(xiǎn)公司經(jīng)本院傳喚，未到庭應(yīng)訴，應(yīng)予缺席判決。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條以及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
被告甲保險(xiǎn)公司、被告乙保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效后十日內(nèi)支付原告劉X甲、原告紀(jì)XX保險(xiǎn)金70,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,550元，減半收取計(jì)775元，由兩被告共同負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　劉婷
二〇二〇年一月十五日
書記員　　葛釩