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（2018）贛11民終1011號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上饒市中級(jí)人民法院 2018-06-13

上訴人（原審被告）：甲保險(xiǎn)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9136112876977XXXXＲ，住所地：鄱陽(yáng)縣。
負(fù)責(zé)人：李XX，該營(yíng)銷服務(wù)部經(jīng)理。
委托代理人：徐X，該營(yíng)銷服務(wù)部員工。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，江西省鄱陽(yáng)縣人，住江西省鄱陽(yáng)縣。
法定代理人：乙，男，漢族，江西省鄱陽(yáng)縣人，住江西省鄱陽(yáng)縣，系被上訴人甲的父親。
委托代理人，葉玫，江西鄱都律師事務(wù)所律師。
上訴人甲保險(xiǎn)公司因與被上訴人甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江西省鄱陽(yáng)縣人民法院（2018）贛1128民初488號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人甲保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、依法原審判決第一項(xiàng)要求上訴人承擔(dān)88000元賠償責(zé)任；2、一審訴訟費(fèi)及二審上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。上訴人認(rèn)為：上訴人與原審原告簽訂的為大地狀元樂(lè)附加學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)。根據(jù)雙方簽訂的合同約定，針對(duì)意外傷害情形，賠償限額為5000元的意外醫(yī)療及30000元的意外傷害。另外對(duì)于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院醫(yī)療賠償限額。原審法院在認(rèn)定本案賠償項(xiàng)目時(shí)明顯有誤，將80000元的疾病住院醫(yī)療賠償限額判決上訴人承擔(dān)不合理。另外，本起事故為交通肇事，被上訴人在此次事故中與贛ＥXXXXX號(hào)三輪摩托車相撞導(dǎo)致受傷，事故經(jīng)交警部門認(rèn)定，被上訴人承擔(dān)次要責(zé)任，贛ＥXXXXX號(hào)駕駛員承擔(dān)主要責(zé)任。根據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)條例及侵權(quán)責(zé)任法之規(guī)定，被上訴人的損失應(yīng)先由本次事故肇事車輛的交強(qiáng)險(xiǎn)進(jìn)行賠付，不足部分再按責(zé)任比例向上訴人處進(jìn)行索賠。而原審法院直接認(rèn)定由上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任明顯有誤。
甲答辯稱：1、上訴人所述的合同約定條款，實(shí)為保險(xiǎn)合同中關(guān)于賠償?shù)拿庳?zé)條款，對(duì)原告不產(chǎn)生法律效力；2、上訴人將人身保險(xiǎn)合同糾紛（約定之債）與機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛（法定之債）混淆，且《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》與《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，針對(duì)的是機(jī)動(dòng)車交通事故案件處理方式，并非是人身保險(xiǎn)合同糾紛的處理方式。
甲向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令被告支付原告意外傷害險(xiǎn)30000元、住院醫(yī)療險(xiǎn)80000元、意外醫(yī)療險(xiǎn)5000元，合計(jì)115000元；2、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告系鄱陽(yáng)縣湖城學(xué)校學(xué)生。2017年2月，鄱陽(yáng)縣湖城學(xué)校統(tǒng)一組織學(xué)生參加狀元樂(lè)學(xué)生綜合保險(xiǎn)，原告交納了40元保險(xiǎn)費(fèi)，被告通過(guò)學(xué)校交給其一份保險(xiǎn)憑證流水號(hào)為222000111704170971的狀元樂(lè)學(xué)生綜合保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)憑證注明：保險(xiǎn)期間自2017年3月1日零時(shí)起至2017年8月31日止。保險(xiǎn)責(zé)任：意外傷害保額30000元；重大醫(yī)療保額20000元；突發(fā)急XX身故保額15000元；住院醫(yī)療保額80000元；意外醫(yī)療保額5000元。2017年4月5日12時(shí)4分許，單海龍駕駛車牌號(hào)為贛ＥXXXXX正三輪載貨摩托車行駛至鄱陽(yáng)縣鄱陽(yáng)鎮(zhèn)鄱陽(yáng)湖大道糧食局門前十字路口路段，車輛在右轉(zhuǎn)彎往北緯一路方向行駛時(shí)，發(fā)生了側(cè)翻，車輛上的方管碰壓到原告駕駛的準(zhǔn)備由西往北方向行駛的兩輪電動(dòng)車，造成原告受傷及兩輪電動(dòng)車損壞。受傷后，原告先后經(jīng)鄱陽(yáng)縣人民醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海市第六醫(yī)院、上海市松江區(qū)九亭醫(yī)院進(jìn)行門診、住院治療，期間共花去醫(yī)療費(fèi)107495.38元。2017年12月25日，根據(jù)原告的委托，鄱陽(yáng)饒州司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘程度和后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行了鑒定，鑒定意見(jiàn)為：原告?zhèn)麣埑潭仍u(píng)定為十級(jí)，后續(xù)治療費(fèi)用為13000元。2017年4月17日，本起交通事故經(jīng)鄱陽(yáng)縣公安局交警大隊(duì)鄱公交認(rèn)字（2017）第133號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定：?jiǎn)魏｝堌?fù)事故主要責(zé)任，原告負(fù)事故次要責(zé)任。經(jīng)鑒定，原告駕駛的兩輪電動(dòng)車符合機(jī)動(dòng)車范疇，同時(shí)認(rèn)定原告系無(wú)證駕駛。事故發(fā)生后，雙方就保險(xiǎn)理賠事宜協(xié)商未果，原告遂訴至本院，提出前述訴請(qǐng)。
一審法院認(rèn)為，原告向被告投保了包括意外傷害險(xiǎn)、住院醫(yī)療險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)等險(xiǎn)種在內(nèi)的綜合保險(xiǎn)，支付了保險(xiǎn)費(fèi)，被告也向原告出具了相應(yīng)的保險(xiǎn)憑證，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立有效。保險(xiǎn)期間，原告發(fā)生保險(xiǎn)事故，依約有權(quán)向被告主張給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。根據(jù)雙方的訴辯意見(jiàn)，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告是否對(duì)免責(zé)條款履行了提示說(shuō)明的義務(wù)及保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)。
關(guān)于被告是否對(duì)免責(zé)條款履行了提示說(shuō)明義務(wù)的問(wèn)題?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！备鶕?jù)上述法律規(guī)定，本案中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠植挥杞o付保險(xiǎn)金的免責(zé)條款，被告應(yīng)向原告履行提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，否則該條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。庭審中，原告主張被告未履行提示說(shuō)明義務(wù)，被告亦無(wú)證據(jù)證明其履行了這一義務(wù)，故被告應(yīng)對(duì)此承擔(dān)舉證不能的法律后果?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十條規(guī)定“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的，人民法院不予支持?！备鶕?jù)上述司法解釋的規(guī)定，被告將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款，雖無(wú)須履行明確說(shuō)明義務(wù)，但仍有對(duì)該條款作出提示的義務(wù)。被告辯稱，原告系無(wú)證駕駛造成自身?yè)p害，按保險(xiǎn)合同免責(zé)條款，被告不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。但涉案保險(xiǎn)憑證并沒(méi)有附任何保險(xiǎn)條款，被告也沒(méi)有提供原告監(jiān)護(hù)人簽名確認(rèn)的保險(xiǎn)條款，故被告仍應(yīng)對(duì)此承擔(dān)舉證不能的法律后果，且根據(jù)道路交通事故認(rèn)定書(shū)，原告所遭受的損害主要非因本人無(wú)證駕駛所致。綜上所述，本院確認(rèn)相應(yīng)的免責(zé)條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。
關(guān)于保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。首先，關(guān)于意外傷害保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)，原告主張按保險(xiǎn)金30000元支付，而被告認(rèn)為原告的傷殘等級(jí)為十級(jí)，即使需要支付，也只能支付保險(xiǎn)金額的10％。被告提交的《大地狀元樂(lè)學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已由中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2013年6月7日廢止，中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2014年1月17日發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》。經(jīng)對(duì)照，原告的傷情雖然不符合《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》十級(jí)傷殘的情形，但司法鑒定意見(jiàn)書(shū)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》評(píng)定其為十級(jí)傷殘。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，故本院認(rèn)定原告的傷殘程度為《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列十級(jí)傷殘，被告應(yīng)依約向原告給付意外傷害保險(xiǎn)金3000（30000X10%）元。原告主張被告全額向其支付意外傷害保險(xiǎn)金30000元，缺乏理?yè)?jù)，本院不予支持。其次，關(guān)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金與住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)，意外醫(yī)療金所適用的是《大地附加狀元樂(lè)學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，保險(xiǎn)責(zé)任中表述為“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人每次遭受意外并在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療由該次意外引致的傷害，由此發(fā)生符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支/給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)學(xué)必要的醫(yī)療費(fèi)用……”。住院醫(yī)療金所適用的是《大地附加狀元樂(lè)學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，保險(xiǎn)責(zé)任中表述為“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外或者自本附加合同生效之日起三十日后患疾病而在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次接受住院治療，若由此發(fā)生符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支/給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)學(xué)必要的醫(yī)療費(fèi)用……”。由此可見(jiàn)，意外醫(yī)療金是指每次遭受意外傷害所支出的醫(yī)療費(fèi)，包括門診費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)；住院醫(yī)療金是指每次遭受意外傷害和患疾病所支出的住院醫(yī)療費(fèi)。被告提出的住院醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍限于被保險(xiǎn)人患疾病，不包括意外傷害的抗辯意見(jiàn)，與其提交的保險(xiǎn)條款不符，本院不予支持。庭審中，原告已經(jīng)舉證證明其在該次意外傷害中的醫(yī)療費(fèi)是120495.38元（含后續(xù)治療費(fèi)用13000元），已經(jīng)超出意外醫(yī)療金和住院醫(yī)療金兩項(xiàng)保險(xiǎn)金額之和，故對(duì)原告要求被告按照意外醫(yī)療金5000元和住院醫(yī)療金80000元的保險(xiǎn)金額支付保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，本院予以支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第五條、第十七條第二款、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十條、第十三條第一款之規(guī)定，判決如下：一、被告甲保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告甲意外傷害保險(xiǎn)金3000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元、住院醫(yī)療保險(xiǎn)金80000元，合計(jì)88000元；二、駁回原告甲的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2600元，減半收取1300元，由被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審查明的事實(shí)與原審認(rèn)定的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，甲保險(xiǎn)公司主張：對(duì)于重大疾病或自身疾病存在80000元的住院醫(yī)療賠償限額，而針對(duì)意外傷害情形，賠償限額為5000元的意外醫(yī)療和30000元的意外傷害。但甲保險(xiǎn)公司沒(méi)有提供相關(guān)合同以證明該主張。從狀元樂(lè)學(xué)生綜合保險(xiǎn)憑證所載內(nèi)容來(lái)看，80000元住院醫(yī)療并不是針對(duì)重大疾病或自身疾病而存在。人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。本案所涉的狀元樂(lè)學(xué)生綜合保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)，其附加的意外醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)亦屬于人身保險(xiǎn)，故不適用損失補(bǔ)償原則。
綜上所述，上訴人甲保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2600元,由上訴人甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　姜一珉
審判員　　夏旭莉
審判員　　周立峰
二〇一八年六月十三日
書(shū)記員　　邱露瑩