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(2017)黑0102民初10001號 人身保險合同糾紛 一審 民事 哈爾濱市道里區(qū)人民法院 2018-01-12

原告：未XX，女，漢族，無固定職業(yè)，住哈爾濱市道里區(qū)，
委托訴訟代理人：毛XX，黑龍江率航律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地上海市黃浦區(qū)-5樓。統(tǒng)一社會信用代碼：91310000080013XXXX。
法定代表人：歐XX,董事長。
委托訴訟代理人：李X，上海格物律師事務所律師。
原告未XX與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年10月31日立案后，依法適用普通程序公開開庭進行了審理。未XX的委托訴訟代理人毛XX與被告某保險公司的委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1.要求被告給付原告保險金76269.18元;2.要求被告以76269.18元為基數(shù)，按中國人民原告同期貸款利率給付自2017年2月28日至被告實際給付之日止的利息。事實與理由：原告在被告投保了眾安尊享e生醫(yī)療保險，保險期間為2016年10月27日至2017年10月26日，保單號碼為886919168721900037，受益人為原告本人。2017年1月22日至2017年2月28日期間，原告因病住院治療，原告出院后即向被告提出保險金的理賠申請，被告無理拒賠。
被告辯稱：原告要求的醫(yī)療費用是基于特需病房產(chǎn)生，依法不在承保的范圍內(nèi)，不應賠償，第二項利息沒有法律依據(jù)，即使要支持，也是要從法院受理立案開始計算。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認人并在卷佐證。
依據(jù)當事人陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
于立新與原告系夫妻關系。2016年10月27日，投保人于立新通過互聯(lián)網(wǎng)為被保險人未XX投保被告公司眾安尊享e生醫(yī)療保險，保單號碼為886919168721900037，電子保險單約定，保險期間自2016年10月27日至2017年10月26日；保障項目為醫(yī)療保險金（不限社保），保險金額1000000元，包含住院醫(yī)療保險金和特殊門診醫(yī)療保險金；惡性腫瘤醫(yī)療保險金（不限社保），保險金額1000000元，包含惡性腫瘤住院醫(yī)療保險金和惡性腫瘤特殊門診醫(yī)療保險金；年免賠額10000元，給付比例100.00%。備注：若以有社會醫(yī)疔保險身份投保，但未以社會醫(yī)療保險身份就診并結算的，本保險按照應賠付金額的60%進行賠付。同時在保險條款第六條中規(guī)定：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或者在等待期后因患疾病，在醫(yī)院接受治療的，保險人依照下列約定給付保險金：1.住院醫(yī)療費用，被保險人經(jīng)中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級及以上醫(yī)院，或保險人認可的醫(yī)院枕墊必須住院（釋義六）治療的，保險人對于被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費用（釋義七），在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例賠付。住院醫(yī)療費用包括床位費（釋義八）、膳食費（釋義九）、護理費（釋義十）、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費（釋義十一）、治療費（釋義十二）、藥品費（釋義十三）、手術費（釋義十四）等。第七部分釋義第六條規(guī)定，住院是指被保險人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院之正式病房接受全日24小時監(jiān)護治療的過程，并正式辦理入出院首席。但不包括下列情況：2、被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社會醫(yī)療保險范疇的干登記病房入住。2017年1月22日至2017年2月28日期間，原告因病住院治療37天，經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫，腦血管病。原告住院期間共花費76269.18元，其中普通病房床位費每天36元，共計144元，特許病房床位費共計16200元。原告出院后向被告提出保險金的理賠申請，被告回復稱：“未XX2016年10月26日投保我公司尊享e生醫(yī)療保險，保單約定不承擔投保前疾病,需健康告知，保期一年，僅承擔普通病床發(fā)生的相關費用，被保險人2017年1月22日2017年2月28日因頭痛在哈爾濱醫(yī)大二院治療，專業(yè)診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血，非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫，硬膜下血腫，腦血管，經(jīng)調查審核，無投保前重F3不實告知，屬于我公司保障范圍疾病，然本次被保險人共住院37天，其中僅4天住院普通病床，其余33天為特需病床發(fā)生的相關費用和陪護床發(fā)生的費用，均不在我公司保障范圍，予以扣除，僅賠付普通病床發(fā)生的相關費用和陪護床發(fā)生的費用；(總費用76269.18元-陪護床4236元-特需發(fā)生相關費用64245.81元-年免賠付10000元)100%小于0，予以拒賠”，故原告起訴來院。
本院認為，原告與被告訂立電子合同，系當事人真實意思表示，應為合法有效。原告認為被告拒賠理由即原告入住特許病房屬于保險合同約定的免責條款范疇，對于此類格式條款保險人應予明確說明；而被告認為根據(jù)保險合同約定，特需病房費用屬于對承保范圍的約定，而非對免責條款的約定，其已在原告投保時以閱讀投保須知的形式告知原告，根據(jù)最大誠信原則，原告點擊“我已閱讀《投保須知》和《保險條款》”，即說明原告已查閱相關內(nèi)容。原、被告之間的上述爭議屬于《中華人民共和國保險法》第三十條之規(guī)定的“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款由爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。根據(jù)通常理解，即使原告入住特需病房，也會發(fā)生相應的“必需且合理的住院醫(yī)療費用”，該“必需且合理的住院醫(yī)療費用”在保險合同第六條保險責任中有明確說明，故普通病房與特需病房僅在床位費上有所區(qū)別；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院醫(yī)療費用的發(fā)生，有違公平原則。故對原告訴訟請求中超出普通病房床位費的部分本院不予支持。由于原、被告簽訂的保險合同約定有10000元的免賠額，本院相應予以扣減。經(jīng)計算，被告應當賠付原告保險金共計51257.18元。對原告要求被告賠付利息的訴訟請求于法無據(jù)，本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第一百零七條《中華人民共和國保險法》第三十條、第三十一條的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告末春梅保險金51257.18元；
二、駁回原告未XX的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
案件受理費1707元由被告某保險公司承擔（原告己預交，待本判決生效之日起十日內(nèi)一并給付）。
如不服本判決，可于判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數(shù)提供副本，上訴于黑龍江省哈爾濱市中級人民法院。
審　判　長　　劉　石
人民陪審員　　郭婷婷
人民陪審員　　路佳麗
二〇一八年一月十二日
書　記　員　　程欣欣