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（2015）達(dá)中民終字第674號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 達(dá)州市中級(jí)人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
住所地：達(dá)州市達(dá)川區(qū)。
負(fù)責(zé)人唐順力，該公司經(jīng)理。
委托代理人李洪軍，四川弘旺律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）胡XX，住宣漢縣。
法定代理人康良梅，住宣漢縣，系胡XX之妻。
委托代理人胡家輝，住宣漢縣，系胡XX之弟。
委托代理人蘇重樺，四川立地律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人胡XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宣漢縣人民法院（2015）宣漢民初字第210號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人李洪軍，被上訴人胡XX的法定代理人康良梅及其委托代理人胡家輝、蘇重樺到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明，2013年2月份，原告胡XX的弟弟胡家輝委托胡天宇為原告辦理個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，胡天宇在聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司宣漢支公司營(yíng)業(yè)部為原告胡XX購(gòu)買了兩份個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，并將原告胡XX的身份證復(fù)印件交給營(yíng)業(yè)部工作人員辦理，工作人員將卡單激活后交給胡天宇，胡天宇再把卡單交給了胡家輝。該保險(xiǎn)的文字載體是《吉祥如意激活卡》，保單號(hào)為：012013511723006020254000038、012013511723006020254000039，每份保險(xiǎn)費(fèi)100元。每份保險(xiǎn)金額：意外傷害100000元、法定節(jié)日自駕車意外傷害150000元、意外醫(yī)療10000元、意外住院補(bǔ)貼5400元。保險(xiǎn)期間：2013年2月27日0時(shí)起至2014年2月26日24時(shí)止?！都槿缫饧せ羁ā份d明：“二、激活流程1、電話激活2、網(wǎng)上激活三、溫馨提示2、請(qǐng)您仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是字體加粗標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，如有不明之處，請(qǐng)向公司業(yè)務(wù)人員或撥打95585詢問(wèn)，如未詢問(wèn)，視同已經(jīng)對(duì)條款內(nèi)容完全理解并無(wú)異議。4、本激活卡僅供客戶投保使用，非保險(xiǎn)憑證，持卡人須在該卡的有效期內(nèi)憑卡背面所載卡號(hào)和密碼按激活卡激活流程進(jìn)行投保，在獲得成功激活確認(rèn)和保單號(hào)后，該卡所對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任才能生效，對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任生效前所發(fā)生的保險(xiǎn)事故本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任”。
個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款載明：“第一條本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證、以及批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書(shū)面形式。第四條本保險(xiǎn)合同的受益人包括：（二）殘疾或燒燙傷保險(xiǎn)金受益人。除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的殘疾或燒燙傷保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第五條在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（除港、澳、臺(tái)地區(qū)）因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金，且給付各項(xiàng)保險(xiǎn)金之和不超過(guò)保險(xiǎn)金額。（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。責(zé)任免除第七條被保險(xiǎn)人在下列期間遭受傷害導(dǎo)致身故、殘疾、或燙傷的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（四）被保險(xiǎn)人酒后駕車、無(wú)有效駕駛證駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具期間；保險(xiǎn)人義務(wù)第十條訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。釋義4、意外傷害：指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。15、無(wú)有效駕駛證：指被保險(xiǎn)人存在下列情形之一者：（1）無(wú)駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表載明：第一級(jí)八、中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動(dòng)，全需他人扶助的”。
附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明：“保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例；或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。（三）本附加險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其它途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、其它任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。責(zé)任免除第四條本附加險(xiǎn)合同的責(zé)任免除如下：（二）主險(xiǎn)合同列明的責(zé)任免除事項(xiàng)，也適用于本附加合同；（六）被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分。釋義2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：指根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，目前國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參加的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。
附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款載明：“保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人每次住院的實(shí)際住院天數(shù)，在扣除保險(xiǎn)單約定的免賠天數(shù)后，按本附加險(xiǎn)合同規(guī)定的日補(bǔ)貼金額（每份每天補(bǔ)貼10元）及投保份數(shù)給付意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金。（三）被保險(xiǎn)人每一有效保險(xiǎn)年度累計(jì)給付天數(shù)以180天為限。保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)給付天數(shù)達(dá)到180天時(shí)，本附加險(xiǎn)合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。責(zé)任免除第四條本附加險(xiǎn)合同的責(zé)任免除如下：（二）主險(xiǎn)合同列明的責(zé)任免除事項(xiàng)，也適用于本附加合同”。
同時(shí)查明：2013年9月12日，原告胡XX無(wú)證駕駛兩輪摩托車與李顯無(wú)證駕駛的兩輪摩托車在南樊路0KM＋800M處相撞，致胡XX受傷。宣漢縣交通警察大隊(duì)作出事故認(rèn)定，李顯負(fù)本次事故的全部責(zé)任，胡XX無(wú)責(zé)任。胡XX受傷后于2013年9月12日至2013年9月25日在宣漢縣人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、廣泛性腦挫裂傷；2、腦干挫傷；3、顱底骨折；4、頭皮血腫；5、面部皮膚裂傷；6、下頜骨開(kāi)房性骨折；7、全身多處皮膚擦傷。用去醫(yī)療費(fèi)92464.25元。2013年9月25日至2013年11月26日，胡XX轉(zhuǎn)至解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、下頜骨骨折；2、重型顱腦損傷；3、雙側(cè)額葉、右側(cè)顳頂葉裂傷；4、左側(cè)額頂部硬膜下積液；5、肺部感染；6、氣管切開(kāi)術(shù)后；7、頜面部軟組織挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后；8、頸6棘突骨折，用去醫(yī)療費(fèi)303867.88元。2014年3月16日至2014年3月21日，胡XX在解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為：1、下頜骨骨折術(shù)后；2、下前牙區(qū)牙齦瘺，用去醫(yī)療費(fèi)3886.56元、康復(fù)費(fèi)6000元。經(jīng)達(dá)州金證司法鑒定中心鑒定，原告胡XX的傷殘等級(jí)為壹級(jí)傷殘，鑒定費(fèi)1400元。李顯因犯交通肇事罪，本院作出（2014）宣漢刑初字第108號(hào)刑事附帶民事判決：一、李顯犯交通肇事罪，判處有期徒刑三年六個(gè)月；二、被告人李顯賠償附帶民事訴訟原告人胡XX醫(yī)療費(fèi)406218.69元、誤工費(fèi)4150元、護(hù)理費(fèi)4150元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1500元、住宿費(fèi)7153元、交通費(fèi)592元、鑒定費(fèi)1400元、殘疾賠償金447360元，共計(jì)872523.69元。該判決已發(fā)生法律效力，原告胡XX向本院申請(qǐng)執(zhí)行（2014）宣漢刑初字第108號(hào)刑事附帶民事判決，因李顯在服刑，且無(wú)財(cái)產(chǎn)可供執(zhí)行，法院作出（2014）宣漢執(zhí)字第441-1號(hào)裁定：終結(jié)宣漢縣人民法院（2014）宣漢刑初字第108號(hào)刑事附帶民事判決書(shū)的本次執(zhí)行程序。原告胡XX向被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司申請(qǐng)理賠，2014年12月8日，被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司作出拒賠決定。
另查明：2015年4月29日，被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司委托工作人員官曉萍、馮裕鍵在互聯(lián)網(wǎng)上操作激活2014年版《吉祥如意激活卡》的流程，與被告提交的保險(xiǎn)卡激活流程圖片相比較，多出一份保險(xiǎn)條款的界面。馮裕鍵表示附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)限額為5400元，住院天數(shù)最多不超過(guò)180天，所以每天補(bǔ)貼為30元。被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司表示：該中心支公司作為涉案保險(xiǎn)合同的相對(duì)人，承擔(dān)民事責(zé)任。
原審法院認(rèn)為，2013年2月，原告胡XX通過(guò)他人在聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司宣漢支公司營(yíng)業(yè)部購(gòu)買了兩份個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，其主體適格，內(nèi)容合法，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條第一款“依法成立的合同，自成立時(shí)生效”的規(guī)定，該保險(xiǎn)合同成立生效，對(duì)原、被告雙方具有法律上的約束力。原告胡XX在保險(xiǎn)期間因交通事故受傷，被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司認(rèn)為原告胡XX系無(wú)證駕駛，屬于免賠的范疇，故拒賠。原審法院認(rèn)為，被告聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司達(dá)州中心支公司拒賠的理由不成立，理由如下：一、宣漢縣交通警察大隊(duì)作出事故認(rèn)定，胡XX無(wú)責(zé)任。故原告胡XX受到意外傷害與其無(wú)證駕駛摩托車無(wú)因果關(guān)系。二、根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”、最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十條“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的，人民法院不予支持”的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車免責(zé)的免責(zé)條款負(fù)有足以引起投保人注意的提示的法定義務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。從本案審理查明的事實(shí)和證據(jù)顯示，涉訴保險(xiǎn)系原告委托他人代為辦理，受托人在購(gòu)買保險(xiǎn)卡后，由被告工作人員代為激活后保險(xiǎn)合同便成立生效，原告方在保險(xiǎn)合同生效后才持有載明保險(xiǎn)免責(zé)條款的《吉祥如意激活卡》，且被告沒(méi)有提供對(duì)無(wú)證駕駛免責(zé)條款盡到法定提示義務(wù)的相關(guān)證據(jù)。即在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，被告的工作人員沒(méi)有向原告就人身意外傷害保險(xiǎn)免賠事項(xiàng)盡到足以引起投保人注意的法定提示義務(wù)，故該免責(zé)條款對(duì)原告不發(fā)生法律效力。綜上，原告主張被告給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金的理由成立，予以支持。被告抗辯主張對(duì)免責(zé)條款盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，與審理查明的事實(shí)不符，不予采納。本案賠償?shù)捻?xiàng)目與金額：意外傷害殘疾保險(xiǎn)金100000元X2﹦200000元；意外醫(yī)療保險(xiǎn)金（406218.69元－100元）X80%﹦324894元，超出保險(xiǎn)限額，按最高限額計(jì)算，10000元X2﹦20000元；意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金30元X83天X2﹦4980元。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條第一款和《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款，最高人民法院《關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋（二）》第十條之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司向原告胡XX給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金200000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元、意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金4980元。上述給付義務(wù)，限被告某保險(xiǎn)公司在本判決發(fā)生法律效力后三十日內(nèi)履行，如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)4762元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服一審判決，上訴稱：1、被上訴人胡XX無(wú)證駕駛不具備駕駛技能及安全防范技能，使交通事故發(fā)生危險(xiǎn)程度增加，與發(fā)生交通事故有因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司不應(yīng)理賠。2、被上訴人代理人系保險(xiǎn)專業(yè)人員知曉免責(zé)條款的法律后果，上訴人對(duì)免責(zé)條款以加粗的方式在保險(xiǎn)卡包裝上提醒履行了提示義務(wù)，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任。
被上訴人答辯稱，公安交警部門作出的交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定胡XX在交通事故中是無(wú)責(zé)任的；胡XX受傷致殘與無(wú)證駕駛與本次事故無(wú)因果關(guān)系；上訴人作為保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款具有法定說(shuō)明義務(wù)；上訴人提供的《中華吉祥如意激活卡》不是保險(xiǎn)憑證，對(duì)免責(zé)條款未盡說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款沒(méi)有生效，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，判決正確。
二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)相同。
二審中，被上訴人申請(qǐng)了證人胡天宇到庭作證，證實(shí)一審中胡天宇證詞的真實(shí)性。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是胡XX在保險(xiǎn)期間因交通事故受傷，胡XX無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車是否應(yīng)當(dāng)免責(zé)的問(wèn)題。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同免除責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作出提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”和最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法〉若干問(wèn)題解釋（二）》第5條“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的，人民法院不予支持”的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車免責(zé)的免責(zé)條款在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，負(fù)有足以引起投保人注意的提示的法定義務(wù)，并承擔(dān)舉證責(zé)任。本案的《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司個(gè)人綜合意外傷害保險(xiǎn)條款》（含責(zé)任免責(zé)條款）附在《中華吉祥如意激活卡說(shuō)明書(shū)》上，該激活卡書(shū)面提示，本激活卡供客戶投保使用，非保險(xiǎn)憑證。不符合《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)合同法》第十七條第二款規(guī)定的履行說(shuō)明義務(wù)的形式要件，不足以引起投保人注意；上訴人亦未提供其向投保人或投保人代理人對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款履行了說(shuō)明義務(wù)的證據(jù)；同時(shí)，對(duì)本次交通事故，宣漢縣交通警察支隊(duì)作出了認(rèn)定，被上訴人胡XX無(wú)責(zé)任。一審認(rèn)定在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，被告沒(méi)有向原告就人身意外傷害保險(xiǎn)免賠事項(xiàng)盡到足以引起投保人注意的法定提示義務(wù)，該免責(zé)條款對(duì)原告不發(fā)生法律效力并無(wú)不當(dāng)。上訴人的上訴理由，證據(jù)不足，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4762元，由上訴人中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)杜謹(jǐn)
審判員郭力
審判員劉全明
二〇一五年十月十九日
書(shū)記員廖玉成