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（2015）浙衢民終字第451號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 衢州市中級人民法院 2015-10-28

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：浙江省龍游縣。
訴訟代表人：詹春林，總經(jīng)理。
委托代理人：胡XX，浙江護(hù)龍律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：胡X。
委托代理人：張XX，龍游縣湖鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險公司為與被上訴人胡X意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省龍游縣人民法院于2015提7月23日作出的（2015）衢龍民初字第150號民事判決，于2015年8月11日向本院提起上訴。本院于2015年8月18日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認(rèn)定：原告胡X因建房于2014年8月4日在被告處投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險及附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險，保險金額為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險每人限額100000元、每次事故門診急診限額500元、每次事故醫(yī)療免賠額為100元、醫(yī)療費(fèi)用給付比例為80%，附加建筑施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險每人限額20000元，保險期間為2014年8月5日至2015年8月4日。2014年12月19日，葉根太在幫原告胡X建房時不慎從三樓墜落受傷，后被送往龍游縣人民醫(yī)院救治，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)212838.68元，后因搶救無效于2015年1月6日死亡。葉根太死亡后，其繼承人葉麗娟與原告胡X在龍游縣鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持下達(dá)成并簽訂賠償協(xié)議，協(xié)議簽訂后，原告胡X將100000元賠償款交到主持調(diào)解并經(jīng)葉麗娟同意的人員張XX處。
原審法院審理認(rèn)為：原、被告簽訂的保險合同屬格式條款，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，被告以保險條款中明確原告胡X所投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險的被保險人的年齡限制為16周歲至65周歲，而葉根太的年齡已超過65周歲，其作為保險人可以免責(zé)為由拒絕向原告胡X理賠，但被告并未提供足夠證據(jù)證明其已將中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險條款送達(dá)給原告胡X，被告未能履行告知義務(wù)，故該條款對投保人不產(chǎn)生效力。原告胡X按約定交納相應(yīng)保費(fèi)，雙方間的保險合同已成立，保險人即被告某保險公司理應(yīng)在保險期間內(nèi)按照約定承擔(dān)保險責(zé)任。原告胡X作為投保人，在保險事故發(fā)生后，已向受害人履行了100000元賠償責(zé)任，原告胡X可向被告某保險公司理賠的范圍僅限于其已賠付的部分，故對其主張的要求被告某保險公司在保險賠償限額范圍內(nèi)支付理賠款100000元，理由正當(dāng)，予以支持，對其余部分因其未提供已賠付的證據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在保險責(zé)任限額范圍內(nèi)支付原告胡X理賠款100000元，于判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)履行完畢。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。二、駁回原告胡X的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)2700元，減半收取1350元，由原告胡X負(fù)擔(dān)225元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)1125元，均于判決發(fā)生法律效力后七日內(nèi)交納。
上訴人訴稱
判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、被上訴人不是本案適格的主體。被保險人是葉根泰，雙方?jīng)]有約定保險受益人的信息，保險金應(yīng)該付給葉根泰的繼承人。二、一審法院判決以上訴人未提供足夠證據(jù)證明上訴人已將中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險條款送達(dá)給被上訴人，上訴人未能履行告知義務(wù)，故該條款對被上訴人不產(chǎn)生效力，判決上訴人在保險責(zé)任限額范圍內(nèi)支付被上訴人理賠款，與本案的事實(shí)不符，不符合法律規(guī)定。1.被上訴人向上訴人投保時，上訴人已經(jīng)明確告知本案保險的有關(guān)條款，被上訴人已經(jīng)詳細(xì)閱讀保險條款，保險人提供的投保單已附投保險種所用的條款，并且向投保人詳細(xì)介紹了條款，尤其是其中的免責(zé)條款。該事實(shí)由被保險人在保險單上簽字確認(rèn)。2.根據(jù)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款第1-2條，規(guī)定被保險人年齡限制在16-65周歲，葉根太已經(jīng)67周歲，不屬于保險范圍。3.上訴人在投保須知、投保人說明中作了提示，應(yīng)當(dāng)依法認(rèn)定為上訴人盡了明確告知義務(wù)。請求二審法院撤銷一審法院判決，直接改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人胡X答辯稱：上訴人已制作保險給付通知書、損失清單共計12萬元，并有上訴人領(lǐng)導(dǎo)簽字，而且胡X已支付死者家屬10萬元賠償款，胡X具有原告主體資格。被上訴人是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)規(guī)劃站投保，規(guī)劃站的工作人員只是給了被上訴人一份合同、一張發(fā)票，沒有其他任何材料，上訴人提出的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險條款，并沒有告知被上訴人，也沒有說明情況，為此，對被上訴人不發(fā)生效力。
二審審理過程中，上訴人某保險公司未向本院提交新的證據(jù)材料。被上訴人胡X向本院提交：1.保險金給付通知書、損失清單原件各一份，證明上訴人對葉根太的醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金均審核過，后來分公司不同意理賠。2.阮志敏（建房承包人）、胡X和葉麗娟（葉根太女兒）于2015年1月13日在湖鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持下簽訂的人民調(diào)解協(xié)議書一份，證明胡X應(yīng)該支付的賠償金就是10萬元，在保險理賠中支付。上訴人某保險公司質(zhì)證認(rèn)為：1.上訴人沒有發(fā)過保險金給付通知書，該通知書不是上訴人公司工作人員填寫，如果是真的，需上訴人公司受理人員簽字確認(rèn)。損失清單僅僅是對葉根太死亡造成損失數(shù)額的計算，有損失清單并不能證明上訴人同意支付。2.對人民調(diào)解協(xié)議書真實(shí)性無異議，胡X不應(yīng)該賠償，應(yīng)該是承包人阮志敏賠償。本院經(jīng)審查認(rèn)為，保險金給付通知書無上訴人簽章，真實(shí)性無法確認(rèn)，損失清單不能證明上訴人同意理賠；阮志敏、胡X和葉麗娟簽訂的人民調(diào)解協(xié)議書的真實(shí)性可以認(rèn)定，可證明三方約定胡X賠償葉根太親屬10萬元，款項(xiàng)從保險公司理賠款中支付。
經(jīng)審理，本院二審查明的案件事實(shí)與原審認(rèn)定的事實(shí)基本一致。另查明，阮志敏（建房承包人）、胡X和葉麗娟（葉根太女兒）于2015年1月13日在湖鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持下簽訂人民調(diào)解協(xié)議書，約定阮志敏賠償葉麗娟17萬元，胡X賠償葉麗娟10萬元（款項(xiàng)從保險公司理賠款中支付），欠付龍游縣人民醫(yī)院搶救費(fèi)另行協(xié)商。
本院認(rèn)為：本案二審的爭議焦點(diǎn)是：一、胡X是否具備原告主體資格；二、上訴人是否應(yīng)當(dāng)支付理賠款10萬元。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，胡X是否具備原告主體資格。本院認(rèn)為，胡X是本案保險合同的投保人，雙方在保險合同中并未就受益人作出約定。事故發(fā)生后，胡X與葉根太親屬、建房承包人簽訂人民調(diào)解協(xié)議，協(xié)議約定胡X應(yīng)賠償?shù)目铐?xiàng)為10萬元，該款項(xiàng)從保險理賠款中支付。協(xié)議簽訂后，胡X已履行協(xié)議約定的10萬元款項(xiàng)支付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)享有向上訴人主張理賠款的權(quán)利。故胡X與本案具有利害關(guān)系，主體適格，可作為原告參加訴訟。
關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，上訴人是否應(yīng)當(dāng)支付理賠款10萬元。本院認(rèn)為，上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)10萬元的理賠義務(wù)，理由是：上訴人在保險條款中約定被保險人是年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的、在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員。上訴人對被保險人年齡限制的條款約定免除上訴人在被保險人小于16周歲大于65周歲的情況下理賠責(zé)任，應(yīng)屬免責(zé)條款，對該免責(zé)條款，上訴人應(yīng)負(fù)提示及明確說明義務(wù)。而上訴人僅將該條款作為普通條款列在保險條款中，未使用特殊的字體、顏色、符號等加以標(biāo)注，未盡到提示義務(wù)，且與本案保險相關(guān)的材料中未顯示上訴人對該條款作了明確說明，故上訴人對被保險人年齡限制的條款對投保人胡X不發(fā)生法律效力。雖葉根太發(fā)生事故時已逾65周歲，但上訴人仍應(yīng)對其在建房過程中意外死亡造成的損失承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。綜上，上訴人某保險公司的上訴理由依據(jù)不足，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長吳超英
代理審判員鄭一珺
代理審判員孫燕芳
二〇一五年十月二十八日
書記員胡芬芬